כליות ודרכי השתן

From ויקישיבה
Jump to: navigation, search

מערכת דרכי השתן מורכבת משתי כליות, שני שופכנים, שלפוחית-שתן ושופכה. הכליות יוצרות ומפרישות שתן, שבו מוצאים מן הגוף חומרי פסולת פנימיים וחיצוניים.

מקור השם 'כליה' - יש אומרים, שהוא בטן ביוונית[1]; ויש אומרים, כי נקראו כליות מגזרת 'נכספה וגם כלתה נפשי'[2], כי שם כוח התאווה למשגל[3].

יש להדגיש, כי צורת היחיד 'כליה', היא מחודשת בעברית בת-זמננו, שכן בעברית שבמקרא ובמשנה המושג הוא תמיד ברבים - כליות[4], ורק בארמית קיימת צורת היחיד לכליות בשם כוליא. כן הוא השימוש המושאל ביחס לכליא של תנור[5], היינו הבסיס של התנור; וכן הוא שימושו של הרמב"ם במשנה תורה ביחס לכליה בצורת היחיד שבארמית - כוליא, למרות שהספר כולו כתוב בעברית צחה.

שמות נוספים לכליות הוא טוחות[6], על שם שהכליות טוחות ומכוסות על ידי החלב שעליהן[7]. במובן זה של דבר מכוסה משמש המושג המושאל 'כליות חטה'[8], היינו החלק הפנימי והמכוסה של החיטה; עצה[9], על שם שהכליות יועצות[10], או על שם העצה שהוא עמוד השדרה[11]. יש מי שכתב[12], שמילת עצה כוללת לשון עץ, שהוא קצה השדרה, ולשון עצה, על שם הכליות היועצות[13].

באופן מושאל משמש המושג 'מוסר כליות' לחרטה על מעשה רע[14].

שתן והשתנה מכונים בספרות התלמודית בשמות שונים, כגון קטנים, צרכים, נצרך לנקביו, מי רגלים.

הענף ברפואה העוסק בחקר הכליות, פעולתן ומחלותיהן נקרא נפרולוגיה[15], והענף ברפואה העוסק בבעיות הכירורגיות של הכליות ודרכי השתן, ובטיפולים הניתוחיים נקרא אורולוגיה[16].

בערך זה יידונו הנושאים הנוגעים לכליות ולדרכי השתן.

רקע היסטורי[edit]

היוונים הקדמונים אריסטו (322-384 לפני ספירתם)[17], ותלמידי אסקלפיאדס מביתיניא (המאה הראשונה לפני ספירתם)[18] שללו קשר בין הכליות לבין שלפוחית השתן, וסברו שהכליות נוצרו בטבע ללא כל תפקיד ומטרה, ושהן מהוות רק תוספת לשלפוחית השתן, שהוא-הוא המפריש את השתן. גלינוס (200-129 לספירתם)[19] הוכיח, שמקור השתן הוא בכליות, אך ייחס לכליות כוח מיוחד[20] למשיכת המים מן הדם, ולא קיבל הסבר מכני פשוט למעבר השתן מהכליות לשלפוחית.

רופאי העת העתיקה וימי הביניים , ובעיקר רופאי יוון העתיקה, הכירו בחשיבות השתן לאיבחון מחלות שונות, על פי כמות השתן, צבעו וריחו.

אבני שלפוחית השתן היו ידועות כבר בתקופה העתיקה, ובבדיקות ארכיאולוגיות נמצאה אבן באגן הכליה של נער מצרי שנחנט כמה אלפי שנים לפני ספירתם[21]. ניתוח להוצאת אבנים מדרכי השתן תואר בכתבים של רופאי הודו מהמאה הראשונה-שניה לספירתם, וגם רופאי יוון העתיקה, כמו היפוקרטס, צלסוס וגלינוס מזכירים מחלה זו בכתביהם[22].

הרמב"ם הכיר במשמעות של אובדן כושר הריכוז של השתן[23], ותיאר את מצב אי-ספיקת הכליות, היינו היעדר יצירת שתן[24].

המדע המודרני האנטומיה המדעית של הכליות החלה מאז התפתחות המיקרוסקופ, ובשנת 1660 תיאר מאלפיגי (1694-1628) את פקעיות-הנימיות של הכליה, הנקראות על שמו.

באמצע המאה ה-19 למניינם חלו התפתחויות רבות בהבנת הפיסיולוגיה של הכליה ובתיאור מחלות כליה שונות, ובכך הושם היסוד לנפרולוגיה החדישה. בין החוקרים המובילים בראשית הנפרולוגיה יש למנות את בריט, באומן, הנלה ואחרים[25].

רקע מדעי[edit]

אנטומיה והיסטולוגיה הכליות שוכנות בחלק האחורי-עליון של חלל הבטן, ליד המותניים, משני צידי עמוד השדרה.

צורתן כעין פולי-קפה, כשהצד הקעור פונה לכיוון עמוד השדרה. אורך הכליה ביילוד הוא כ-5 ס"מ, ובמבוגר - 13-12 ס"מ; משקל כל כליה ביילוד הוא כ-25 גר', ובמבוגר - כ-250 גר', כך שמשקל שתי הכליות באדם הוא כחצי אחוז ממשקל גופו.

הכליה עטופה בקופסית שמנונית חיצונית, ובמעטפה פנימית של רקמת חיבור. בצד הקעור נמצא אגן הכליה[26], שממנו יוצא השופכן[27], המוביל את השתן לשלפוחית השתן[28]. אורך השופכן במבוגר הוא כ-20 ס"מ, והוא מצוי מאחורי איברי הבטן, סמוך לעמוד השדרה.

לצד השופכן נכנס לכליה עורק-הכליה, ויוצא מהכליה ווריד-הכליה. איזור חיבורם של שלושת המבנים האנטומיים הללו נקרא שער הכליה.

שלפוחית-השתן נמצאת בחלק הקדמי של אגן-הירכיים, מאחורי עצם החיק[29], והיא מהווה בית קיבול לשתן. הקיבול המירבי התקין של שלפוחית-שתן במבוגר הוא 400-350 סמ"ק. השתן יוצא החוצה מהשלפוחית דרך השופכה[30], אשר שונה היא באורכה בין הזכר לנקבה. אצל הנקבה היא קצרה, 4-2 ס"מ, ונפרדת ממערכת דרכי המין; אצל הזכר עוברת השופכה בתוך איבר המין הזכרי, ומובילה לא רק שתן מהשלפוחית, אלא גם זרע ונוזל-הזרע בעת מגע מיני.

רקמת הכליה מחולקת לקליפה[31] בצבע חום-אדום, ולשד[32] בהיר. יחידת המבנה הבסיסית של הכליה היא הנפרון. כל נפרון מורכב מהמבנים הבאים: פקעית[33] של נימיות-דם, אשר עטופה בקופסית על שם באומן, והמבנה המשולב הזה נקרא גופיף-מאלפיגי; צינורית-שתן מתפתלת הנקראת אבובית[34], אשר מתחלקת לפיתולים שונים, החל ממוצאה בגופיף-מאלפיגי עד לקצה צינור-השתן המאסף. גופיפי מאלפיגי מצויים בקליפת הכליה, והלשד מורכב מאבוביות בגדלים שונים.

כל כליה מכילה כמיליון נפרונים. האורך הכללי של צינורות-השתן בשתי הכליות של האדם מגיע לכדי 80-50 ק"מ.

פיסיולוגיה תפקיד הכליה הוא להפיק שתן מן הדם על ידי תהליך משולב של סינון, ספיגה והפרשה. הרכב השתן וכמותו משתנים בהתאם לצרכים הרגעיים של המצב הפיסיולוגי של האדם, ובכך מהווה הכליה את אחד הגורמים המרכזיים בשמירת האיזון הפנימי של כמות נוזלי הגוף והרכבם בגופו של האדם.

יצירת השתן הראשוני מתרחשת בפקעיות, על ידי סינון נוזלים, מלחים וחומרי פירוק אחרים מהדם אל תוך קופסית באומן. הנוזל המסונן הזה עובר דרך ארוכה בתוך אבוביות הכליה, ובדרכו זו יוצאים לפועל תהליכי סינון וספיגה מורכבים, עד לתוצר הסופי של השתן.

הסינון הראשוני בפקעיות הכליות מגיע עד ל-180 ליטר ביממה, שהוא פי 35 מנפח הדם בגוף. 99-98% מנוזל השתן הראשוני נספג חזרה, כך שכמות השתן היומית במבוגר היא רק 2-1 ליטר ביממה.

חומרים שונים מופרשים בכמויות שונות בשתן. יש חומרים שמסתננים באופן חופשי לפקעיות ומפונים בשלימותם בשתן; יש שמסתננים באופן חופשי, אך נספגים חזרה באחוזים שונים, כך שההפרשה פחותה מהסינון; יש שמופרשים מהדם לתוך השתן באופן פעיל בכמויות העולות על הסינון הראשוני, וכיו"ב.

פעילות הכליות מושפעת מלחץ-הדם ומתפוקת הדם של הלב, כך שבמצבי הלם, היינו בירידה בולטת של לחץ-הדם ו/או תפוקת הלב, פוחתת מאד הפרשת השתן, ובכך נעשה ניסיון לשמור על נוזלי הגוף. ויסות פעילות הכליות מבחינת ריכוז השתן וכמות המלחים המופרשים, נעשה באמצעות הורמונים שונים.

השתן הסופי אשר מצטבר באגן הכליה עובר דרך השופכן באופן חד-סטרי אל שלפוחית-השתן, בעזרת התכווצות מתמדת ופעילה של שריריו.

שלפוחית השתן בנויה מדופן שרירית עבה, המסוגלת להתמתח ולהתרחב, כדי לקלוט ולצבור את השתן הזורם אליה באמצעות השופכנים. בעת הצורך יכולה שלפוחית-השתן להתכווץ במהירות, ולרוקן את כל הנוזל שבתוכה דרך השופכה. במעבר שבין שלפוחית-השתן והשופכה נמצאים שרירים טבעתיים, המשמשים כסוגרים, המסוגלים לשלוט על הטלת השתן.

כאשר השלפוחית מתמלאת והדופן נמתחת, מורגש הצורך המודע לרוקן את השלפוחית. האדם מסוגל לשלוט באופן רצוני על העיתוי של הטלת השתן בעזרת מרכזים מוחיים המרסנים את נטיית השלפוחית המלאה להתכווץ ולהתרוקן. כאשר רצונו של האדם הוא לרוקן את השלפוחית, נפסק הדיכוי המוחי לפעולה זו, והשרירים הסוגרים עוברים הרפיה, וכך מתרוקנת השלפוחית במהירות דרך השופכה.

הכליות במקרא, בחז"ל ובראשונים[edit]

איזכור במקרא במקרא מוזכרות הכליות כ-20 פעם, תמיד בלשון רבים. בחלק מהמקרים מתייחס המקרא לאיבר, ובחלק מהמקרים משמש המושג באופן מושאל למושב החיים הפנימיים והשכליים[35].

אנטומיה ופיסיולוגיה[edit]

קרומי הכליות הכליות עטופות בשני קרומים, העליון הוא חלב, והתחתון הוא קרום[36].

שער הכליה חז"ל תיארו את שער הכליה בשם חריץ, והוא המקום שבו הגידים מעורים שם, והוא אמצעית הכליה[37]. כנראה הכוונה לשופכן ולכלי הדם הכלייתיים הגדולים יחדיו.

לשד הכליה לובן הכליה[38] הוא לשד הכליה, שצבעו בהיר[39]. יש מי שכתב, שלובן הכליה הוא השומן שבתוך הכליה, המכוסה בכליה מבפנים[40].

הבדלים בין שתי הכליות יש מחכמי ימי הביניים שסברו, שהכליה הימנית חזקה וטובה יותר מהשמאלית, כדין כל האיברים הזוגיים, שהימניים חזקים וטובים יותר[41]. אכן מבחינה רפואית אין כל עדות שהדברים נכונים.

האנטומיה לפי רס"ג רבנו סעדיה גאון[42] קובע, שהכליה הימנית גבוהה יותר מהשמאלית; הוא מתאר את השופכנים[43], את שלפוחית-השתן, הנקראת בלשונו חלחולת, ואת השריר הסוגר החיצוני[44]. כמו כן מתואר גם הקשר הפנימי במערכת השתן[45]. תיאור דומה נמצא גם בכתביו הרפואיים של הרמב"ם[46].

נזק כלייתי חז"ל ידעו שכליה איננה מתחלפת, היינו איננה חוזרת לקדמותה[47].

תיפקוד לפי חז"ל יש באדם שתי כליות, אחת יועצתו לטובה, ואחת יועצתו לרעה, של ימין לטוב, ושל שמאל לרעה[48].

הכליות משמשות את הנפש למחשבות[49].

הדעת מתחלקת בארבעה חלקים - שתיים בכליות[50].

יש מי שכתבו, שהכליות מעוררות את תאוות המשגל[51].

מחלות וחבלות[edit]

מחלת הירקון , היינו חיוורון[52], באה כתוצאה מעצירת שתן[53]. הקשר בין חיוורון על רקע אנמיה לבין מחלת כליות ממושכת הוא קשר רפואי ידוע. יש מי שמשמע מפירושו, שירקון הוא צהבת[54], אלא שלא ברור מה הקשר בין צהבת למחלת כליות. לפי חז"ל ירקון בא על שנאת חינם[55].

הידרוקן באופן כללי הוא נפיחות הבטן, היינו מיימת[56]. מצב כזה יכול להיגרם, בין השאר, על ידי הפרעות בדרכי השתן, כגון מעשה באחד שביקש להשתין ולא השתין, ונמצא כריסו צבה[57], וכן עמוד החוזר מביא את האדם לידי הדרוקן[58], וזהו אחד המצבים הגורמים למוות פתאומי[59]. יש מי שכתבו, שהידרוקן וירקון הם היינו הך, ומשמע שהם מחלות מערכת השתן[60]. יש מי שכתבו, שהידרוקן הוא מחלת מעיים, כתוצאה מקשיים במתן צואה[61], אך כבר דחו פירוש זה[62]. לפי חז"ל בא הדרקון בגלל עבירות[63].

השהייה במתן שתן אסור להמתין במתן שתן, ולהשהות את נקביו, הן משום שהוא משקץ נפשו, והן משום חולאים רעים שיביא על עצמו[64]. העושה כן עובר גם משום בל תשקצו, וגם משום לא יהיה עקר[65]. לפיכך מותר אף להשתין בפני רבים[66]; וכן מי שיצא מחוץ לתחום בשבת שלא לדעת, שאין לו אלא ארבע אמות, והוצרך לנקביו, יכול לצאת עד שימצא מקום צנוע לפנות[67]; וכן יפסיק אפילו באמצע קריאת שמע וברכותיה[68].

צמירתא היא מחלת אבנים בדרכי השתן[69], שממנה סבל מאד רבי יהודה הנשיא במשך שש או שבע שנים[70]. מבחינה קלינית מתאים השם צמירתא למצב זה, מכיוון שהאבנים גורמות לחום ולצמרמורות[71]. רפואתה: יקח שלוש טיפות של עיטרן, שהוא פסולת הזפת, ושלוש טיפות של סחיטת כרישין, שהוא אחד ממיני הבצלים[72], ושלוש טיפות של יין נקי, ויזריק את התערובת לאיבר של הזכר, או לנרתיק של האשה; ואם לא הועיל - יקח אוזן של נוד, ויתלה אותו לאיש באיבר שלו, ולאשה בשדיה; ואם לא הועיל - יקח חוט של זהורית, שטוותה אותו אשה חשודה בת חשודה, ויתלה אותו לאיש באיבר שלו, ולאשה בשדיה; ואם לא הועיל - יקח כינה מאיש ומאשה, ויתלה באיבר של האיש, או בנרתיק של האשה, וכשישתין ישתין על סנה יבש, ויהא זהיר לשמור על האבן שתצא ממנו, שעוזר לחולי הקדחת[73]. גם רבי יוחנן סבל במשך שלוש וחצי שנים ממחלה בשם צמר מורייה[74], והכוונה לאבן בכיס השתן שבגללה לא יכול היה להטיל שתן אלא בצער[75].

חבלה בכליות הינה פציעה עמוקה ואנושה[76], והיא ביטוי למחלה כללית קשה[77].

כליות כתרופה הכליות, ובעיקר הנוזל היוצא מהן, הן רפואה למחלות אוזניים[78].

פרטי דינים[edit]

בדיני טריפות

ניטלו הכליות הבהמה כשרה אף אם ניטלו הכליות[79]. בעניין 'נטילת' הכליות, יש להניח שהכוונה שנמצאה הבהמה חסרת כליות מסיבה כלשהי, ולא באמצעות ניתוח, שהוא מורכב ולא היה אפשרי בימים ההם. אמנם יש מי שכתבו, שניטלו הכליות כשרה הוא דווקא אם נבראה הבהמה כך, או שניטלו ביד, אבל אם הקטינו מחמת מחלה עד שניטלו - טריפה[80].

מכל מקום, בהבנת הלכה זו התקשו חוקרים רבים, שכן משמעות דין זה היא, שהבהמה יכולה להתקיים ללא שתי כליותיה, דבר שמבחינה רפואית הוא בלתי אפשרי. אמנם פורסמו מחקרים בודדים, שמעלי גירה יכולים להתקיים זמן מה לאחר כריתת הכליות, ללא עליה משמעותית ברמות האשלגן והזרחן בדם, מכיוון שיש להם מנגנון ייחודי לפינוי חומרים אלו מהדם דרך מערכת העיכול[81]. אכן, המחקרים בדקו את ההישרדות של השוורים שכליותיהם נכרתו למשך מספר ימים בלבד, וכמו כן התברר כי מנגנון מערכת העיכול לא מסוגל להפריש מוצרי חנקן רעילים, השוורים מאבדים את התיאבון בצורה קיצונית, ואין הם יכולים לשרוד יותר ממספר שבועות.

מספר הסברים ניתנו ליישוב שאלה זו. יש מי שייחס הלכה זו לדעות הרפואיות בעולם הקדמון, שאין לכליות כל תפקיד בגוף, ולכן אין הן חיוניות[82]. גישה זו, המייחסת לחז"ל טעות כה בסיסית בהבנה המדעית, קשה לקבלה; יש מי שתיקן את הגירסה במשנה, וגרס בלשון יחיד - 'ניטלה הכליה כשרה'[83]. מצב כזה אמנם מתאים לידיעותינו הרפואיות, אך אין בכוחנו לתקן גירסאות המשנה; יש מי שכתב לבאר, שניטלו הכליות הכוונה לכליות דעלמא, אבל באותה בהמה, דווקא אם ניטלה כליה אחת כשרה[84]. הסבר זה קשה להולמו לפי מהלך המשנה, אשר מונה את כל הטריפות בבהמה שלפנינו, ולא בבהמות דעלמא; ויש מי שכתב, שבלשון העברית קיימת רק צורת רבים של כליות[85], ולכן גם כשמתכוונים לכליה אחת משתמשים בלשון רבים 'כליות', כדין 'פנים', 'שמים', 'מים' וכיו"ב. ואם כן, 'ניטלו הכליות' שבמשנה הכוונה לכל אחת משתי הכליות, ולאו דווקא שתי הכליות כאחת[86].

להלכה אמנם יש מי שסבור, שדווקא אם ניטלה כליה אחת הבהמה כשרה[87], אך מפשטות שאר הפוסקים משמע, שגם אם ניטלו שתי הכליות הבהמה כשרה.

שלפוחית השתן ניטלה שלפוחית שלה, הרי היא כשרה[88]. יש מי שכתב, שהכוונה היא לשלפוחית השתן[89], אך לדעת רוב הפוסקים מדובר ברחם[90]. להלכה נחלקו הפוסקים בדין ניטלה שלפוחית השתן אם הבהמה כשרה[91], או טריפה[92]. מבחינה רפואית צדקו המטריפים, שכן בהמה ללא שלפוחית שתן איננה יכולה לחיות, אלא שכיוון שהיעדר שלפוחית השתן לא נימנה לדעת רוב הפרשנים על ידי חז"ל בין הטריפות, לא ניתן להוסיף על הטריפות.

כליה שהקטינה טריפה[93]. יש שפירשו, שמדובר בכליה קטנה מלידה[94]; ויש שפירשו, שמדובר בכליה שהקטינה מחמת חולי[95]. שיעור ההקטנה - בבהמה דקה, עד כפול, ובבהמה גסה, עד כענבה בינונית[96]. אבחנה מבדלת בין מחלה מולדת של הכליה לבין פגיעה כלייתית מחמת חולי מובאת על ידי הפוסקים[97]: אם קרום הכליה מכווץ, בידוע שמחמת חולי הוא; ואם אינו מכווץ, אלא שעשוי כמידת הכליה, מוכיח הדבר שמתחילת ברייתה היתה כך וכשרה. ואכן הבדיקה המוצעת נכונה מבחינה רפואית, כי כליה שהקטינה מחמת חולי, קליפתה עוברת הצטלקויות, בעוד שכליה קטנה מלידה היא חלקה על פניה. אמנם יש להעיר, כי גם אם הקטינה הכליה מלידה יכולה הבהמה להיות מסוכנת, ותלוי בשיעור ההקטנה.

לקתה הכליה , והוא שיעשה בשרה כבשר המת שהבאיש אחר ימים, שאם תאחז במקצתו יתמסמס ויפול[98], והגיע החולי עד הלובן שבתוך הכליה[99], הרי זו טריפה[100]. סביר להניח, שמדובר בדלקת כלייתית נימקית, או בשחפת כלייתית עם נמק גבינתי של רקמת הכליה, או תהליך נמקי בתוך גידול כלייתי[98]. ואם היתה הפגיעה רק בלובן, אף על פי שכל שאר הכליה בריאה, הבהמה טריפה[101].

נוזלים בכליה מוגלה בכליה, היינו מים עכורים או סרוחים[102], אם הגיעו עד הלובן, הבהמה טריפה; ואם נמצאו מים זכים בכליה[103], ואפילו אם נמצאו המים הזכים בשלפוחית קטנה בכליה[104], הבהמה כשרה[105].

חבלה בכליה ניקבה הכליה, או נחתכה, אפילו עד מקום חריץ, הבהמה כשרה[106].

דם בכליה , דינו כמים בכליה, והבהמה כשרה[107]. הסיבות לדמם תוך-כלייתי הן מגוונות, חלקן באמת לא מסוכנות, אך חלקן מסוכנות. ואמנם יש מי שכתב, שכשרות הבהמה או טריפותה כשנמצא דם בכליה תלויה בכמות הדם[108]. ויתכן שיש להרחיב ולקבוע שהדבר תלוי בגורם לדימום, אלא שאין מוסיפים על הטריפות[109].

נמצאה אבן בכליה, הבהמה כשרה[110].

עצם שנמצאה בכליה, הבהמה כשרה[111]. קרוב לוודאי שמדובר בהתגרמות על רקע מצב דלקתי ממושך או תהליך גידולי. מעט מאד מקרים של התגרמות מתוארים בספרות הרפואית והווטרינרית[112].

מספר הכליות נבראה עם כליה אחת, או עם שלוש כליות, הבהמה כשרה[113]. מציאות כליה אחת מלידה באדם היא בשכיחות של 1:500 לידות, ומצבים כאלו מוכרים גם ברפואה הווטרינרית[114].

בהמה עם שלש כליות, שיש לקות בכליה היתירה, שאילו היתה לקות כזו באחת משתי הכליות בבהמה עם תקין של כליות - יש אומרים, שהבהמה כשרה, שהרי כל עוד יש לה שתי כליות תקינות שיכולה לחיות עמהן, הרי היא בהמה שכמוה חיה[115]; ויש אומרים, שכל המטריף בעיקר האיבר, מטריף גם באיבר היתר[116].

כליית פרסה שתי הכליות כשהן דבוקות בשעריהן, הבהמה כשרה[117]. מצב זה מתאים לכליית פרסה[118].

כליה שלא במקומה כליה ימנית שנמצאה אצל הריאה הימנית - יש מי שהטריף הבהמה, ויש שהשאירו הדין בצריך עיון[119]. המדובר בכליה הממוקמת במיקום לא רגיל[120].

שלפוחית שלא במקומה שלפוחית שתן שנמצאה בתוך הכליה, נטיית הפוסקים להכשיר את הבהמה[121]. מדובר בשלפוחית שתן הממוקמת במיקום בלתי רגיל[122].

שלפוחית השתן שניקבה הבהמה טריפה[123].

בעוף אין טריפות כליה בעוף[124]. יש שמשמע מהם, שהכוונה רק להקטנת שיעור גודל הכליה; ויש הסבורים, שכל דיני הטריפות אינן נוהגות בעוף[125].

בדיני אכילה ושתיה[edit]

חלב הכליות שני קרומים יש לכליה, העליון חייבים עליו כרת, כחלב שעל הכליה; והתחתון הרי הוא כשאר קרומים, וחוטים שבהם אסורים, ואין בהם כרת[126], וצריך לחטט אחריהם, יותר מאשר בלובן הכליה[127].

לובן הכליה, נחלקו אמוראים אם אסור הוא מדין חלב אם לא[128], ונחלקו הפוסקים הלכה כמי[129] - יש הסבורים, שאף על פי שלא נאסר חלב שבתוך הכליה, נוטל אדם לובן שבתוך הכליה, ואינו צריך לחטט אחריו[130]; ויש מחמירים לחטט אחריו[131]. ואם לא חיטטו אחריו, והניחו קצתו בתוך הכליה, ונתבשל כך, הרי הוא מותר לכל הדעות[132]. יש מי שכתב, שבכליה עצמה אין חוטי חלב[133].

דם הכליות הרי הוא ככל דם האיברים, שאין חייבים עליו כרת, אבל האוכל ממנו כזית עובר בלא תעשה, וחייב מלקות[134].

שתן של בהמה או חיה טמאה או טריפה - יש אומרים שהוא אסור[135], ויש מי שמתיר[136]; אבל שתן של אדם לדברי הכל מותר[137], אלא שהוא אסור לכתחילה משום בל תשקצו[138].

בדיני קרבנות[edit]

מספר הכליות בהמה עם כליה אחת, או שלוש כליות, פסולה למזבח[139].

אימורים שתי הכליות, והחלב העוטף אותן, הן חלק מהאימורים, היינו האיברים ששורפים אותם על המזבח מן החטאות הנאכלות, ומן האשמות, ומן השלמים[140].

הערות שוליים

  1. ראה ערוך ע' כליא; תוס' ב"ב יז א ד"ה כליא. וראה רש"י שם ד"ה ואת התנור. 'חדרי בטן' (משלי כ כז) הם הכליות (תנחומא ויצא ב). וראה בבלי שבת לג א, וזה מתאים לפירוש הערוך. אמנם בא"ע משלי שם פירש, שחדרי בטן הוא הלב; ויש שחדרי בטן מכוונים לרחם - בבלי שבת לא ב, ובפירש"י שם ד"ה בחדרי.
  2. תהלים פד ג.
  3. א"ע שמות כט יג. וראה להלן.
  4. ראה - J. Preuss, Biblical and Talmudic Medicine , trans. By F. Rosner, p. 107, שכך הדבר גם בשפות הכנעניות.
  5. משנה ב"ב ב א; אגב, כוליא משמש גם כתרגום ארמי לאשך - ראה תרגום ירושלמי על ויקרא כא כ. וראה תו"ש, תרגומי התורה, כרך כד עמ' לז.
  6. תהלים נא ח; איוב לח לו.
  7. פירוש הרמב"ן על איוב שם; רד"ק, ס' השורשים, שרש טוח. וראה רש"י ר"ה כו א ד"ה טוחות - לשון חלוקות, ולא ברור מה כוונתו.
  8. דברים לב יד.
  9. ויקרא ג ט.
  10. בבלי חולין יא א.
  11. ראה תרגום אונקלוס שם.
  12. רבנו בחיי ויקרא ג א.
  13. אמנם יונתן תירגם עצה = מעיים. וראה בא"ע שם, שהעצה אין לו אח במקרא.
  14. תהלים טז ז.
  15. nephrology. מילה מורכבת משתי מילים יווניות: nephros = כליה; Logos = מילה, תורה.
  16. urology. מילה מורכבת ממילה לטינית: Urina = שתן, וממילה יוונית Logos = מילה, תורה. האורולוגיה עוסקת גם בבעיות הכירורגיות של איברי המין הזכריים.
  17. ראה Aristotle, Historia Animalis, I, 17, 496b, 34.
  18. ראה א. שטינברג, אסיא, ו, תשמ"ט, עמ' 262 ואילך.
  19. Galen, On Anatomical Procedures , trans. By C. Singer, pp. 167-169. ובאופן דומה כתב בשבילי אמונה, נתיב ד. וראה מה שכתב בדרכ"ת יו"ד סי' מה סקט"ז, והדברים תמוהים. וראה באנציקלופדיה עברית, כרך כ, ע' כליה, עמ' 851-852.
  20. הנקרא בלשונו dynamis.
  21. A. Sigerist, A History of Medicine , Vol. I, p. 63.
  22. דה-פריס ואח', הרפואה, פג:37, 1972. וראה להלן
  23. הרע בשתנים וכו' הוא הדקיק, הזך, הדומה למי בארות - פרקי משה ברפואה, מאמר ה.
  24. לפעמים לא יבוא השתן אל המקווה כלל, כי פועל הכליה שבת ובטל, ויהיה המקווה ריק - שם, מאמר ט.
  25. ראה באנציקלופדיה העברית, שם, עמוד 854-852.
  26. pelvis.
  27. urethra.
  28. urinary bladder.
  29. pubis.
  30. urethra.
  31. cortex.
  32. medulla.
  33. glomerulum.
  34. tubulus.
  35. כגון, 'בחן כליות ולב' (ירמיה יא כ; תהלים ז י); 'צרפה כליותי ולבי' (תהלים כו ב). וראה להלן.
  36. ויקרא ג ד; בבלי חולין צג א; רמב"ם מאכלות אסורות ז יב; טושו"ע יו"ד סד יב.
  37. בבלי חולין נה א. וראה בדרכי תשובה יו"ד סי' מד סקי"ד, שיטות שונות בזיהוי האנטומי של החריץ, ושל לובן הכליה.
  38. בבלי חולין צב ב.
  39. ראה רש"י שם ד"ה לובן.
  40. יראים השלם סי' מז. וראה עוד בריטב"א בבלי חולין צב ב, שאין זה הבשר הלבן שבתוך הכליה, שהוא בשר ולא חלב. וראה עוד בחולין נה ב, ובדרכ"ת יו"ד סי' מד סקי"ד, ולקמן בפרטי דינים.
  41. ראה בספרו של צימלס עמ' 38.
  42. פירוש חד אלאנסאן, הובא לדפוס על ידי ז. מונטנר, קורות, 99:1, 1953.
  43. הנקראים בלשונו אליבין או חלאבין. השופכנים מתוארים גם בס' שבילי אמונה נתיב ד, ונקראים בשם גיד.
  44. "ועל פיה עצל (=שריר סוגר) המונע השתן מלצאת בלי חפץ".
  45. "והשתן יישפך שם מן הכליות באותם גרונים (=צינורות) הנקראים חלאבין, וכשיגיעו אלו השני מהלכים (=צינורות) אל החלחולת, יקרעו באחד כנפי (=דופן) החלחולת, והולכים בין שני קליפין (=שכבות) עד שיגיעו לגרון החלחולת".
  46. ראה סיכום ידיעותיו של הרמב"ם בתחום הנפרולוגי והאורולוגי במאמר F. Rosner, Am J Kidney Dis , 24:222, 1994.
  47. בבלי חולין קכח ב. וראה בתוס' שם ד"ה כוליא.
  48. בבלי ברכות סא א, על פי תהלים טז ז - 'יסרוני כליותי'. וכן 'שפט צדק, בחן כליות ולב' (ירמיה יא כ); וראה בבלי שבת לג ב. וראה בע' אטר, על משמעות ימין ושמאל במחשבת ישראל.
  49. ויקרא רבה ד ד; קהלת רבה יב ד. בר"ה כו סוע"א - 'מי שת בטוחות חכמה', אלו כליות; ובבראשית רבה סא א - שאברהם אבינו, אב לא לימדו תורה, ורב לא היה לו, ומהיכן למד את התורה, אלא זימן לו הקב"ה שתי כליותיו כמין שני רבנים, והיו נובעות ומלמדות אותו תורה וחכמה; ובבראשית רבה צה ב, ובתנחומא, ויגש, יא - אברהם למד תורה משתי כליותיו, שנעשו כשתי כדים של מים, והיו נובעות תורה. וברש"י תהלים קלט יג - הכליות חושבים כל המחשבות. וראה בשו"ת רשב"ש סי' שט, שהכליות משפיעות חכמה ושכל. וראה בברכות יז א - כשהיו נפרדים זה מזה היו מברכים בין השאר 'וכליותיך תעלוזנה מישרים', והוא על שם הפסוק במשלי כג טז - 'ותעלזנה כליותי', ובמהרש"א שם כתב, שהכליות שייכות ללימוד תורה בעיון ובמחשבה. בהסבר הקשר בין עצה ומחשבה לבין הכליות - ראה בכוזרי, מאמר ד, כה; ויש מי שהסביר, שהעצה היא דבר מכוסה, וגם הכליה עטופה בקרומים ובשומן, ובמובן זה היא מכוסה כמו עצה ומחשבה - אנציקלופדיה עברית, כרך כ, ע' כליה, עמ' 854.
  50. במדבר רבה, י כ.
  51. א"ע שמות כט יג, ותהלים קלט יג; שו"ת רשב"ש סי' שט.
  52. כדמשמע מגמ' ע"ז כ ב; בבלי כתובות קג ב. וראה באריכות בספרו של פרויס, עמ' 167-164. וראה עוד בע"ע מילה; ראות.
  53. בבלי בכורות מא ב. ובברכות כה א - סילון החוזר מביא לידי ירקון.
  54. לפי פירש"י ברכות שם.
  55. בבלי שבת לג א.
  56. ascites.
  57. בבלי בכורות מד ב.
  58. בבלי ברכות כה א, ושם סב ב.
  59. בבלי עירובין מא ב.
  60. תוס' בכורות מד ב ד"ה לידי.
  61. רש"י בכורות שם ד"ה עמוד; ערוך ע' הדרקן.
  62. כבר הקשה על פירוש זה המתרגם בעירובין מא ב על פירש"י שם ד"ה הדרוקן, וכתב שצ"ל חולי מים, ולא חולי מעיים. ומה שכתב רש"י בעירובין מא ב ד"ה הדרוקן, שהוא חולי הפה, כבר הקשה עליו בהגה' הב"ח שם. ויש להעיר, שאותה מחלת פה שפירש רש"י בעירובין שם כמתייחסת להידרקון, כתב בב"מ פה א ד"ה צפירנא, שהיא מתייחסת למחלת צפירנא, וצ"ע. וראה עוד בע' מחלות.
  63. ראה בבלי שבת לג א; תנחומא ויצא ב.
  64. מכות טז ב; רמב"ם מאכלות אסורות יז לא. וראה רמב"ם דעות ד א; טושו"ע או"ח ג יז.
  65. ט"ז שם סקי"ג. וראה עוד בע' השתנות הטבעים.
  66. בבלי בכורות מד ב.
  67. בבלי עירובין מא ב; רמב"ם שבת כז טו; טושו"ע או"ח סי' תו. ומחלוקת הראשונים אם דין זה הוא גם בקטנים, או דווקא בגדולים - ראה בטושו"ע שם, ובביאור הגר"א שם.
  68. רמ"א או"ח צב ב. וראה שם במג"א סק"ב.
  69. nephrolithiasis. בבלי גיטין סט ב, וברש"י שם ד"ה לצמרתא, אבן הגדילה בגיד ועוצרת השתן; וכן כתב הערוך, ע' צמירתא.
  70. ב"מ פה א. והיא באה עליו על שלא ריחם על בעל חיים. וראה בדרכ"ת יו"ד סי' מד סקנ"ב, הסברים שונים להתהוות המחלה, ואם כי מדע הרפואה כיום איננו מסכים עם הסברים אלו, מעניין עצם הניסיון להבנה מעמיקה יותר של מציאות פתולוגית זו.
  71. ראה א. שטינברג, אסיא, ו, תשמ"ט, עמ' 269. וראה בהערת ד"ר א.מ. מזיא, מדרש הרפואה, ח"א פ"ו אות יח.
  72. הוא מזוהה כ-Leek, כן כתב בס' הצומח החי וכלי החקלאות במשנה, עמ' 87.
  73. בבלי גיטין סט ב. ובספר אסף הרופא, ספר הרפואות, כת"י אוקספורד, דף 123א, הובא בספרו של ז. מונטנר, מבוא לספר אסף הרופא, עמ' 168, כתב מירשם אחר: לכליות ולכסלים, ולשתן הנעצר, ולאבן הסותמת בעד מוצא השתן, ולמי שמשתין דם וחול וכו', וזה המעשה שהיו עושים שופטי ישראל לפני מלוך מלך, ונעתק מספרים הקדמונים, ונברר ונמצא אמת. קח צימוקי ענבים ובשיר בלא זג וכו'.
  74. מדרש שיר השירים רבה פ"ב לה.
  75. כן כתב בערוך ע' צמר @. וראה ירושלמי המפורש לאאמו"ר מגילה פ"א הי"א בביאור ד"ה תלת שנין.
  76. 'יפלח כליותי ולא יחמול' (איוב טז יג).
  77. יספר כובד חוליו בהפלגה - רמב"ן בפירושו לאיוב שם. וראה רמב"ן על איוב כ כז. אמנם לפי חז"ל באמת נכרתו כליותיו של איוב, והיה זה מעשה ניסים שנשאר בחיים (חולין מג א).
  78. ע"ז כח ב.
  79. בבלי חולין נד א; רמב"ם שחיטה ח כה; סמ"ג עשין סג; טושו"ע יו"ד מד א.
  80. ב"י יו"ד סי' מד; כס"מ שחיטה ח כו, בשם הראב"ד והכלבו, והובא בשו"ע יו"ד מד ו. וכן כתב בשו"ת בשמים ראש סי' שב, וראה באריכות בכסא דהרסנא שם. וראה עוד בשו"ת ציץ אליעזר חי"ט סי' לב אות א.
  81. ראה - Watts C and Campbell JR, Res Veterinary Sci 11:508, 1970; ibid, 12:234, 1971. מחקרים אלו צוטטו על ידי מ. לוינגר, מאור למס' חולין ולמס' בכורות, עמ' 188; י. לוי, המדע שבתורה, עמ' 25-24.
  82. פרויס, עמ' 217. וראה לעיל בחלק ההיסטורי.
  83. קצנלסון, התלמוד וחכמת הרפואה, עמ' 105.
  84. דברי זאב, חי"ט, סי' ח.
  85. ראה לעיל בהגדרת המושג.
  86. א. שטינברג, אסיא, ו, תשמ"ט, עמ' 262 ואילך. ומה שכתב לדחות הסבר זה בשו"ת דבר יהושע ח"א סי' צט, לא נראה שסברותיו עומדות בביקורת ההיגיון וההלכה - ראה אסיא שם, הע' 20.
  87. בה"ג, הל' טריפות: ניטלו הכליות כשרה וכו', כד משכחא חדא כוליתא בחיותא, ואידך ליתא כלל - כשרה. ומה שכתב על דבריו בשו"ת דבר יהושע ח"א סי' צט, אין דבריו מוכחים, עיי"ש.
  88. בבלי חולין מח א.
  89. שיטמ"ק בבלי חולין מח א, בדברי התוס' שם ד"ה שלפוחית. וראה פרויס עמ' 108.
  90. ראה ע' רחם.
  91. רא"ש חולין פ"ג סוסי' מה; טור יו"ד סי' מה, בשם ראב"ן; שו"ע יו"ד מה ב.
  92. תוס' חולין מח א ד"ה שלפוחית; טור יו"ד סי' מה, בשם הר"ח; הגה' מיימוניות שחיטה פ"ח; הגה' שערי דורא סי' פח, בשם אור זרוע; רמ"א יו"ד מה ב.
  93. בבלי חולין נה ב.
  94. הר"ן חולין שם, והיינו congenital hypoplastic kidney.
  95. רש"י שם ד"ה הקטינה, והיינו כליה מצומקת עקב מחלות כרוניות של הכליה, כמו גלומרולונפריטיס או פיאלונפריטיס.
  96. בבלי חולין נה ב. ואם אומרים כאן עד ועד בכלל, או עד ולא עד בכלל - ראה במ"מ שחיטה ח כו, ובשו"ת מהר"ם לובלין סי' צו, בשיטות הפוסקים. בעניין שיעור גודל הענבים והפולים לשער גודל כליה, ולעניין שיעור ברכה - ראה ב"י יו"ד סי' מד; יש"ש בבלי חולין פ"ג סי' כח; ט"ז וש"ך יו"ד סי' מד סקי"ב; פרמ"ג שם; מג"א או"ח סי' רב סק"ד; שו"ת שאילת יעבץ ח"א סי' סט; שו"ת מהר"ם שיק חיו"ד סי' נז; שיעורי תורה, שער ב עמ' כב-כג. ביחס להשתנות הטבעים בעניין שיעור ההקטנה, ראה - ראב"ן סי' רנו; יש"ש בבלי חולין פ"ג סי' כח; פרמ"ג יו"ד סי' מד בשפ"ד סק"ג ובמשב"ז סקי"ב; שו"ת מהר"ם שיק חיו"ד סי' נז; דעת תורה יו"ד סי' מד סקי"ח; שיעורין של תורה סי' ט סק"ה וסי' ס סק"ה ד"ה ובאמת; שיעורי תורה עמ' כג הע' יז; דרכ"ת סי' מד סקנ"ח וסק"ס. וראה עוד בע' השתנות הטבעים, ובע' מועדים.
  97. ראה שו"ע יו"ד מד ה. וראה מה שכתב בנידון בשו"ת שאילת יעבץ ח"ב סי' קז.
  98. 98.0 98.1 כפירוש הרמב"ם שחיטה ח כו, וראה ברש"י בבלי חולין נה ב, שפירש אחרת, וראה במ"מ שחיטה שם.
  99. בבלי חולין נה א; רמב"ם שחיטה ח כו; סמ"ג עשין סג; טושו"ע יו"ד מד ב. וראה בשו"ת טוטו"ד מהדו"ק סי' עו; שם מהדו"ת סי' קלט-קמב; שו"ת מהרש"ם ח"ב סי' כח.
  100. ראה א. שטינברג, אסיא, ו, תשמ"ט, עמ' 262 ואילך.
  101. שו"ע יו"ד מד ג.
  102. pyelonephritis.
  103. hydronephrosis.
  104. solitary cyst.
  105. בבלי חולין נה ב; רמב"ם שחיטה ח כו; טושו"ע יו"ד מד ב. באור זרוע ח"א דס"א ע"א, מתאר מקרה, שמצאו באיל כליה מלאה מים צלולים, ולא היה בה בשר כלום, רק שבמקום הלובן שלם היה, והכשירוהו. וראה בשו"ת דעת כהן סי' לד.
  106. טושו"ע יו"ד מד א. וראה בדרכ"ת שם סק"ה, אם הנקב נגרם על ידי חולי; וראה שם סק"ז וסקי"ז בשם אחרונים, שהוא דווקא אם לא נחתכה לשנים במקום חריץ, ואם נחתכה לשניים הבהמה טריפה. וראה א. שטינברג, אסיא, ו, תשמ"ט, עמ' 262 ואילך.
  107. טושו"ע יו"ד מד ב.
  108. ראה דעת תורה, הובא בדרכ"ת סי' מד סקמ"ט.
  109. ראה א. שטינברג, אסיא, ו, תשמ"ט ,עמ' 262 ואילך. וראה עוד בשו"ת דעת כהן סי' לד.
  110. טושו"ע יו"ד מד ד, בשם הרוקח. וראה עוד בתורת החטאת לרמ"א סי' פט ס"ו; דרכ"ת סי' מד סקנ"ב.
  111. תורת זבח הספרדי אות כ סי' סו סע' יט; שו"ת טוטו"ד מהדו"ק סי' עא; דרכ"ת סי' מד סקנ"א. וראה בדעת תורה יו"ד סי' מד סקי"ז, שחילק אם העצם בכליה מתולדה, הבהמה כשרה, ואם לאו, אין להקל.
  112. ראה א. שטינברג, אסיא, ו, תשמ"ט, עמ' 262 ואילך.
  113. רי"ף ורא"ש, בבלי חולין נד א; טושו"ע יו"ד מד א.
  114. ראה א. שטינברג, אסיא, ו, תשמ"ט, עמ' 262 ואילך, בהע' 28-27.
  115. ראבי"ה סי' אלף פט; או"ז הל' טריפות סי' תכג; שו"ע יו"ד מד ז. בשיטה זו יש שחילקו בין אם ניכר שהכליה עם הלקות היא היתרה ובין אם לאו, ויש הסבורים שדווקא כשברור שהלקות היא בכליה היתירה - ראה מחלוקות האחרונים בנידון וחילוקים נוספים באנציקלופדיה תלמודית, כרך כו, ע' יתר, עמ' רנא ואילך.
  116. תבו"ש סי' מד סקי"ב; פר"ח יו"ד סי' מד סקי"ד; חכמת אדם יח כב; שו"ת דבר שמואל סי' שמ; שו"ת עמק הלכה חיו"ד סי' יג.
  117. ראה דרכ"ת סי' מד סק"ב וסק"ד בשיטות הפוסקים.
  118. horseshoe kidneys.
  119. ראה דרכ"ת סי' מד סק"א.
  120. ectopic kidney במיקום בלתי שכיח.
  121. ראה שו"ת זרע אמת הספרדי ח"ב חיו"ד סי' ח; עיקרי הד"ט יו"ד סי' ה; דעת תורה יו"ד סי' מד סק"א; דרכ"ת סי' מד סקס"ח.
  122. ectopic bladder.
  123. ראה בשיטות הפוסקים בדרכ"ת סי' מה סקי"ז.
  124. רמב"ם שחיטה י י; טושו"ע יו"ד מד י.
  125. ראה מאירי חולין נה א, והוא מחלוקת רמב"ם שחיטה י י, והרשב"א בתורת הבית, הובא בכס"מ שם. וכתב הרשב"א "אף על פי שיש לדון ולאסור, כבר הורה זקן". אמנם ראה בשו"ת שבט הלוי ח"ב סי' יז, מה שכתב בנידון.
  126. בבלי חולין צג א; רמב"ם מאכלות אסורות ז יב; טושו"ע יו"ד סד י.
  127. ראה באנציקלופדיה תלמודית כרך יג ע' חוטין הע' 63-62.
  128. בבלי חולין צב ב-צג א.
  129. ראה אנציקלופדיה תלמודית, כרך טו, ע' חלב, עמ' קכג-ד.
  130. רמב"ם מאכלות אסורות ז ז; טושו"ע יו"ד סד יב.
  131. טושו"ע שם.
  132. רמ"א שם, כי אין זה אלא חומרא - ביאור הגר"א שם סקכ"ב. וראה באנציקלופדיה תלמודית, כרך טו, ע' חלב, עמ' קמב ואילך, בשיטות הראשונים בנידון.
  133. נחל אשכול ח"ג סי' כח אות יד. וראה עוד פרטים על ניקור הכליה - בס' מזון כשר מן החי, לוינגר, עמ' 408; ס' הניקור המעשי, עמ' פ.
  134. כריתות כא ב; רמב"ם מאכלות אסורות ו ד.
  135. בכורות ז א-ב, מחלוקת; ראב"ד מאכלות אסורות ד כ; רמב"ן, הובא במ"מ שם; רא"ש בכורות ז א; טושו"ע יו"ד פא א.
  136. רמב"ם מאכלות אסורות ד כ. וכתב הש"ך יו"ד שם סק"ב, שאין כן דעת כל הפוסקים. ושתן של חמור אסור אפילו לחולה שאין בו סכנה - ש"ך שם.
  137. מרדכי שבת פי"ד סי' שפג; טושו"ע יו"ד שם.
  138. שו"ת הרדב"ז ח"ב סוסי' תשלט; ש"ך שם סק"ג. וראה בן איש חי, שנה ב, פר' אמור, סק"ז.
  139. בבלי בכורות לט א; רמב"ם איסורי מזבח ב יא. וראה בפליתי יו"ד סי' מד אות ט; פרמ"ג שם; מפענח צפונות פ"ה סי' כה; תו"ש ויקרא פ"ג אות כד.
  140. ויקרא ג ד; רמב"ם מעשה הקרבנות א יח.