Changes

Jump to navigation Jump to search

נוטה למות

37,802 bytes removed, 09:33, 2 July 2013
m
קטגוריה:רפואה והלכה לערכי האנציקלופדיה ההלכתית רפואית
יש מי שכתב, ששפרה ופועה נהגו כדרך המיילדות, שלפעמים הוולד נולד מת, והמיילדת לוקחת שפופרת של קנה, משימה בתוך מעיו של הילד, ומנפחת בו, ומשיבה רוח לילד<ref>בעל הטורים, שמות א טו. וראה <makor>בבלי שבת קכג א,</makor> אסובי ינוקא, שכתב הערוך, ע' אסויב, והר"ח, הובאו דבריו ברא"ש ובר"ן על הרי"ף שם, שהכוונה כשנופלת עורלת הגרון של התינוק, החיה משימה את אצבעה בפיו ומסלקת את העורלה למקומה, ופעמים שמקיא התינוק. ויש לומר שגם זו צורה של החייאת יילוד. וראה עוד על ידיעת ההחייאה בתנ"ך - Parashos JA, J Hist Med 17:310, 1992.</ref>.
==רקע רפואי-חברתי==
 
היחס לחולה הנוטה למות מעורר בעיות רבות וקשות: חלקן במישור העקרוני-ערכי, וחלקן במישור המעשי. מספר משתנים קובעים את היחס לחולה הנוטה למות: רצון החולה; דעת המשפחה; עמדת הרופא; הבטחון הרפואי באבחנה ובתחזית; הסבל והכאב הקיימים והצפויים; ובעיקר - הגישה הערכית למצבו של החולה מצד המשפחה, הצוות המטפל, והחברה<ref>ראה להלן בחלק ההלכתי, ברקע האתי, וברקע המשפטי.</ref>. בעבר היה מקובל שהחולה הנוטה למות נשאר בחיק משפחתו, ומת בסביבתו הטבעית והמוכרת לו. כיום, רוב בני האדם בעולם המערבי מתים בבתי חולים, או בבתי אבות. לעובדה זו יש השפעה רבה על היחס האישי והחברתי לתהליך המוות<ref>על המשמעות של שינוי זה ראה להלן ברקע האתי.</ref>.
 
===סביבה טיפולית===
 
'''הוספיס''' במחצית השניה של המאה ה-20 התפתחו מוסדות הוספיס<ref>hospis בלטינית פירושו אורח. וראה ע' בית חולים הע' 3-4.</ref>, אשר מטרתם לשפר את הטיפול התומך בחולה הנוטה למות, להקל על הכאב והסבל שלו ושל בני משפחתו, ולסייע להם להתמודד עם המצב הקשה. במוסדות הוספיס, באופן רשמי ומוצהר, לא מבצעים החייאה, ויש שגם לא נותנים טיפולים ישירים למחלה הסופנית.
 
ההוספיס המודרני הראשון<ref>St. Christopher.</ref> נוסד בשנת 1967 על ידי סיסלי סאונדרס באנגליה. באותן שנים נוסדו גם מוסדות לטיפול בחולים הנוטים למות בארה"ב, ואחת הדמויות המובילות בתחום זה היתה אליזבת קובלר-רוס בשיקגו<ref>הספר שלה On Death and Dying, New York, 1969 היווה פריצת דרך בתחום זה, והשפיע רבות על התפתחות הענף הזה ברפואה. על התפתחות מוסדות ההוספיס בארה"ב, הרעיונות העיקריים, עקרונות הטיפול, ושיקולי עלות - ראה Rhymes J, JAMA 264:369, 1990.</ref>. בישראל נוסד ההוספיס הראשון בשנת 1983, כיחידה צמודה לבית החולים שיבא בתל-השומר; בשנת 1986 הוקם ההוספיס השני ליד בית החולים הדסה הר-הצופים בירושלים.
 
במשך השנים התפתחה גם שיטה של הוספיס-בית, כאשר הטיפול המסייע, התומך והמיקל ניתן לחולים הנוטים למות בבתיהם, ולאו דווקא במוסדות אשפוז<ref>על המצב בישראל בשלהי המאה ה-20 ראה במאמר - Bonneh DY and Shvartzman P, Isr J Med Sci 33:175, 1997.</ref>.
 
ההוספיסים והרפואה הפליאטיבית התפתחו, כאמור לעיל, בראשיתם באנגליה, וזו גם המדינה המובילה בתחום זהref>Szlosarek PW, BMJ 322:234, 2001.</ref>. בשלהי המאה ה-20 היו ברחבי העולם כ-6560 הוספיסים או שירותים לטיפול פליאטיבי בכ-85 מדינותref>Higginson IJ, BMJ 319:462, 1999.</ref>.
 
במקומות בהם מוסדות אלו מפותחים, כגון באנגליה, מתברר שרוב החולים הנוטים למות אינם מבקשים לקצר את חייהם בפועל, ומפיקים תועלת משארית חייהם. תנועות אלו הביאו גם לשיפור משמעותי בשיטות הטיפול להפחתת כאב וסבל<ref>וראה על חשיבות הטיפול הפליאיטיבי בהוספיסים בסוף החיים במאמר - Lynn J, N Engl J Med 335:201, 1996.</ref>, ושיטות אלו הולכות ונכנסות לטיפול בחולים הנוטים למות גם כשהם מאושפזים בבתי חולים רגילים. זאת בניגוד למדינות שבהם יש מגמה להתיר המתת חסד פעילה, ובוודאי במקומות שהדבר מבוצע הלכה למעשה, כגון הולנד<ref>ראה להלן הע' 467 ואילך.</ref>, ששם שיטות המחקר לשיפור איכות החיים של חולים הנוטים למות אינן מפותחות. ואמנם מחקרים מוכיחים, כי מחלה סופנית כשלעצמה איננה סיבה שכיחה להתאבדות, אלא אם כן החולה סובל מדכאון קשה<ref>ראה - Brown JH, et al, Am J Psychiatry 143:208, 1986.</ref>. ועוד יש שהוכיחו, שבקשות מצד חולים לקצר את חייהם בפועל נובעות מטיפול תומך בלתי נאות, מחוסר אהבה וחיבה, מבדידות, מדכאון, או מבעיות חברתיות ותרבותיות<ref>Breitbart W, et al, JAMA 284:2907, 2000.</ref>. יתר על כן, לא רק שהטיפול התומך הוא יעיל בהרבה במוסדות ההוספיס, אלא שהתברר כי אין הבדל משמעותי במשך ההישרדות בין החולים המאושפזים בבתי חולים כלליים, והמקבלים טיפולים פולשניים מגוונים, לבין החולים המאושפזים בהוספיס, אשר מקבלים טיפול תומך נכון וטוב<ref>א. וולר ואח', הרפואה, 79:112, 1987.</ref>.
 
'''רפואה פליאטיבית''' במקביל התפתח ענף רפואי מוגדר בשם רפואה פליאטיבית<ref>מושג זה הוטבע לראשונה בשנת 1975 על ידי בלפור מאונט במונטריאול, קנדה, ופירוש המושג הוא טיפול תומך.</ref>, היינו ענף רפואי העוסק בטיפול תומך, מיקל ומסייע, שמטרתו להקל על הכאב והסבל של החולה בכלל, ושל הנוטה למות בפרט. המדובר בטיפול כוללני שניתן לחולה הנוטה למות ולבני משפחתו, אשר מטרתו העיקרית היא להפחית סבל גופני, נפשי וקיומי, ולשפר את איכות החיים הנותרים. בשלהי המאה ה-20 נוסדו חברות מקצועיות בענף רפואי זה, והתפתחו בטאונים ייחודיים לתחום זה. בשנת 1996 הוענק לענף טיפולי זה קוד אבחנתי מיוחד לו במסגרת החלוקה הבינלאומית של מחלות<ref>הכוונה ל- International Classification of Diseases = ICD-9. ראה - cassel CK and Vladeck BC, N Engl J Med 335:1232, 1996. הגדרת הטיפול הפליאטיבי, עקרונותיו ויישומו תוארו במאמר - Morrison RS and Meier DE, N Engl J Med 350:2582, 2004.</ref>.
 
'''יחסי חולה-רופא במצבים סופניים''' היחס לחולה הנוטה למות שונה במטרותיו מהיחס הרגיל של רופא כלפי חולה, שכן רק חלק מהמטרות הרגילות של הרפואה ניתנות ליישום במצב סופני. מטרות הרפואה הרגילות כוללות הארכת חיים, טיפול יעיל לצורך החלמה מלאה או חלקית, שיקום, תמיכה נפשית בחולה ובבני משפחתו, ומניעת מחלות וסיבוכים. תפקיד הרופא במצבים סופניים הוא בעיקר תמיכה נפשית בחולה עצמו ובבני משפחתו, מניעת כאב וסבל, והתמודדות אמינה עם תהליך המוות ועם הנוטה למות.
 
ואמנם אחד התפקידים החשובים ביותר של רופא ביחסו לחולה הנוטה למות הוא להפחית עד כמה שניתן את הכאב והסבל של החולה ושל בני משפחתו, דבר שהוא אפשרי כיום במקרים רבים<ref>ראה ע' יסורים ברקע המדעי.</ref>. הרופא המטפל חייב להיות בעל ידע מקצועי בדרכי הטיפול הנכונות במשככי כאבים, ועליו להיעזר באנשי מקצוע נילווים כגון פסיכיאטרים, אחיות, פסיכולוגים, אנשי דת, ועובדים סוציאליים לשיפור המצב הנפשי של החולה ושל משפחתו, ולעזור להם בהתמודדות עם המוות הקרב ובא<ref>יש עבודות רבות המסכמות את דרכי הטיפול הנאותות בכאב ובסבל של חולים נוטים למות - ראה President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research: Deciding to Forego Life-Sustaining Treat- ment, 1983; Angell M, N Engl J Med 306:98, 1982; McGivney WT and Crooks GM, JAMA 251:1182, 1984; Levy MH, Semin Oncol 12#:394, 1985; American Pain Society, Clin Pharmacy 9:601, 1990. וראה עוד בע' יסורים ברקע המדעי.</ref>.
 
בכל מקרה יש חשיבות עליונה לאי-נטישת החולים הנוטים למות. למרות העובדה שהמערכת הרפואית והסיעודית איננה יכולה להביא לריפוי ולהחלמה נותרת בעינה החובה המוסרית שלא לנטוש את החולה במצבו הקשה, לסעוד אותו, לתמוך בו נפשית וחברתית, ולהקל על סבלו ועל כאביו.
 
אכן, החינוך הרפואי עד ראשית המאה ה-21 לא נתן משקל לגישה הנאותה של הרופא לחולה הנוטה למות. סטודנטים לרפואה אינם נחשפים לדילמות הכרוכות במצב זה, רופאי הבית אינם יודעים כיצד להתמודד עם הבעיות הכרוכות במצב של חולה הנוטה למות, והגישה החינוכית- מדעית של הרפואה המודרנית רואה במוות כשלון רפואי. לפיכך, מעטים הם הרופאים היודעים לטפל כראוי בחולה הנוטה למות<ref>ראה - Rubinow A, IMAJ 7:3, 2005.</ref>.
 
===התמודדות עם סבל===
 
'''משככי כאבים''' טיפול נכון במשככי כאבים נחשב כיעיל, וסיכוניו הם מועטים יחסית. אין מקום לחשש מפני התמכרות, דבר שאיננו הגיוני בנסיבות הנידונות, ובלתי נכון עובדתית, שכן שכיחות ההתמכרות בין חולים המטופלים במשככי כאב לצורך הקלה על כאבים הוא נדיר ביותר<ref>ראה - Angell M, N Engl J Med 306:98, 1982; McGivney WT and Crooks GM, JAMA 251:1182, 1984.</ref>. ובעיקר יש להדגיש, כי החשש שמשככי הכאבים (כולל תרופות מקבוצת האופיאטים) יגרמו לקירוב מותו של החולה הוא חשש מוגזם, שכן אם משתמשים בהם בצורה נכונה רק אחוזים בודדים מהמטופלים בתרופות אלו מפתחים את הסיבוך של דיכוי נשימתי<ref>Twycross RG, BMJ 4:212, 1975; Miller RR and Jick H, J Clin Pharmacol 18:180, 1978.</ref>. יתר על כן, גם בחולים הנוטים למות, אשר הוחלט להפסיק ו/או להימנע ממתן טיפול תומך חיים, ואשר קיבלו טיפול משכך-כאבים בשעות האחרונות לחייהם, לא גרם הטיפול להחשת המוות<ref>Wilson WC, et al, JAMA 267:949, 1992; Stone P, et al, Palliative Med 11:140, 1997; Thorns A and Sykes N, Lancet 356:398, 2000.</ref>.
 
ההצלחה הרבה ביותר בשיפור מצבו של החולה הנוטה למות מתייחסת להקלה על כאבים פיסיים. אכן, למרות הידע הרב בשיטות ההקלה על כאבים, ולמרות הנחיות מקצועיות מפורטות ויעילות בנידון, רבים הם החולים הנוטים למות, ובעיקר אלו הסובלים ממחלות ממאירות, שאינם מקבלים טיפול נאות ויעיל למניעת הכאב<ref>ראה ע' יסורים הע' 34 ואילך. וראה עוד - Cleeland CS, et al, N Engl J Med 330:592, 1994.</ref>. ואמנם בסקר מקיף שנערך בארה"ב בשלהי המאה ה-20 נמצא כי הטיפול הרפואי-סיעודי התומך והמיקל בסוף החיים לקוי מאד<ref>ראה - SUPPORT project, JAMA 274:1591, 1995; Lo B, JAMA 274:1634, 1995.</ref>.
 
יחד עם זאת, לא כל תסמיני הכאב והסבל ניתנים למניעה או לשיפור, וחולים נוטים למות רבים סובלים מירידה במשקל, חולשה כללית, הפרעות בתיאבון ובפעולות המעיים, בחילות והקאות, והפרעות נפשיות שונות, הכוללות קשיי הסתגלות, דכאון, חרדות ומצבים בלבוליים.
 
'''דכאון ורצון למות''' במחקר שנערך בארה"ב בשלהי המאה ה-20 התברר כי הרצון של חולים הנוטים למות לקרב את מועד מותם היה גבוה פי ארבעה בקרב החולים עם דכאון בהשוואה לשאר החולים. כמו כן התברר כי חוסר תקווה, בדידות ורמת תמיכה חברתית נמוכה בחולים היה גורם משמעותי ברצונם למות מהר יותר<ref>Breibert, et al, JAMA 284:2907, 2000. וראה גם Ganzini L and Lee MA, N Engl J Med 336:1824, 1997; Ganzini L and Block S, N Engl J Med 346:1663, 2002.</ref>.
 
===החייאה<ref>cardio -- pulmonary resuscitation = CPR.</ref>===
 
מדובר בסדרת פעולות רפואיות הבאה להחזיר לתיפקוד את המערכות החיוניות לחיים: פעולת הלב, נפח הדם, פעולת הנשימה, וחימצון תקין של הרקמות, ובעיקר המוח<ref>הנחיות רפואיות מפורטות התפרסמו על ידי גופים מקצועיים שונים, ובעיקר החברה הקרדיאלית האמריקאית - American Heart Association - ראה JAMA ,268:2171 ,2184 ,1993. גופים דומים במדינות שונות פירסמו נוהלים דומים. המועצה האירופאית להחייאה פירסמה הנחיות מפורטות לאור הידוע עד אותו זמן - European Resuscitation Council Working Party, BMJ 306:1589, 1993. וראה Wardrope J and Morris F, BMJ 306:1555, 1993. סיכום מקיף ועדכני על השיטה, התוצאות וההנחיות פורסם במאמר - Eisenberg MS and Mengert TJ, N Engl J Med 344:1304, 2001.</ref>.
 
באופן מקורי הומצאה השיטה עבור אנשים שעברו דום לב פתאומי, כגון לאחר טביעה, הלם חשמלי, התקף לב, תגובה אלרגית לתרופה וכד'. במשך הזמן אימצו הרופאים את הפעולות הללו לכל חולה שעבר דום לב ונשימה, גם כאלו הסובלים ממחלות כרוניות וסופניות. ברוב מדינות העולם מקובל כיום שיש חובה לבצע החייאה בכל מקרה, אלא אם כן הוחלט במפורש אחרת<ref>ראה להלן ברקע האתי.</ref>.
 
אכן, בסקרים שונים התברר, כי מידת ההצלחה של ההחייאה תלויה במשתנים שונים, והיא גדולה יותר בתנאים הבאים: כאשר היא מבוצעת באופן מיידי, בחולים המאושפזים בבית חולים, ובעיקר בחדרי מיון ויחידות לטיפול נמרץ-לב, כשההחייאה נעשית בידי צוות מיומן, כאשר האירוע הוא קצב לב מהיר (טכיקרדיה) או פרפור חדרי, כאשר אין מחלות כרוניות נילוות, וכאשר הדופק חוזר בתוך עשר דקות של החייאה. הצלחה מלאה, היינו מצב שבו החולה עוזב את בית החולים לאחר ההחייאה, נעה בסקרים שונים בין 30-4%, עם ממוצע של 15%<ref>ראה - AMA, JAMA 265:1868, 1991; Niemann JT, N Engl J Med 327:1075, 1992; Saklayen M, et al, Medicine 74:163, 1995; Zoch TW, et al, Arch Intern Med 160:1969, 2000; van Walraven C, et al, JAMA 285:1602, 2001.</ref>. ממחקרים אחדים עולה, כי סיכויי ההצלחה של החייאה הם קלושים בחולים הסובלים ממיעוט מתן שתן, מחלה ממארת עם גרורות מפושטות, אלח-דם, דלקת ריאות, ושבץ מוחי חריף<ref>Faber- Langendeon K, Arch Intern Med 151:235, 1991.</ref>. כמו כן קלושים סיכויי ההצלחה בחולים עם מחלות כרוניות קשות<ref>Landry FJ, et al, Arch Intern Med 152:2305, 1992.</ref>. במחקר אחר נמצא כי חולים במצב של שטיון מתקדם מאד, אשר סובלים ממחלה חריפה כגון דלקת ריאות או שבר של צוואר הירך, מתים באחוזים גבוהים בתוך חצי שנה מהאירוע החריף<ref>Morrison RS and Siu AL, JAMA 284:47, 2000. אמנם יש לציין, כי מדובר על תמותה בשיעור של 50-55% בהשוואה ל-12-13% בחולים בגילאים דומים ובמחלות חריפות זהות ללא שטיון.</ref>. כמו כן מקובלת ההנחה כי ככל שגדול יותר מספר האיברים החיוניים שהגיעו לאי-ספיקה סופנית, כן הולכים ופוחתים סיכויי ההצלחה להחייאה. לעומת זאת יש מחקרים שהוכיחו היוותרות בחיים לאחר החייאה באחוזים לא מבוטלים גם בחולים עם שטיון, שבץ מוחי, מחלת לב, וממאירות<ref>ראה - Rosenberg M, et al, Arch Intern Med 153:1370, 1993.</ref>. ואמנם עדיין קיימת אי וודאות ביחס לסיכויי ההצלחה של החייאה במצבים רפואיים שונים שאינם כלולים בהגדרות דלעיל, למרות ניסיונות לקביעת סיכויים אלו<ref>ראה - Peterson MW, et al, Chest 100:168, 1991; Marks RJ, et al, Intensive Care Med 17:159, 1991.</ref>.
 
בדרך כלל, ככל שמשך ההחייאה ארוך יותר, סיכויי ההצלחה קטנים יותר. החייאה מוצלחת היא החייאה שהחולה נותר בחיים לאורך זמן, וללא נזק מוחי שארי; החייאה "כמעט מוצלחת", היא החייאה שהחולה נותר בחיים, אך עם נזק מוחי קשה, כגון 'צמח', או פיגור שכלי ומוטורי חמור<ref>ראה Gray WA, Lancet 341:866, 1993.</ref>. יש שקבעו את הכללים הבאים: אין לבצע החייאה כשידוע שהחולה היה ללא דופק וללא נשימה מעל עשר דקות; ניתן להפסיק מאמצי החייאה בהיעדר תגובה מלאה אחרי שלושים דקות, או בהיעדר פעילות חדרית בתרשים אק"ג אחרי עשר דקות של החייאה מלאה, ובנוכחות מחלה סופנית<ref>Eliastom M, Topics Emerg Med 1:109, 1979.</ref>. ההנחה היא, שרוב החולים אינם נשארים בחיים לאחר נתונים אלו. אכן, תוארו חולים שנותרו בחיים גם לאחר שלושים דקות של מאמצי החייאה, וחלקם אף חזר לתיפקוד שכלי תקין<ref>Sandoe E, et al, Isr J Med Sci 5:769, 1969; Adgey AJ, et al, Lancet 1:1169, 1969; Holder D, et al, Circulation 55:541, 1977; Rosenberg M, et al, Arch Intern Med 153:1370, 1993.</ref>, ולכן יש המתנגדים לקבוע כללים קבועים ומחייבים ביחס לנוהלי החייאה<ref>Chipman C, et al, Ann Emerg Med 10:11, 1981; McIntyre KM, Acrh Intern Med 153:1293, 1993.</ref>.
 
מידת ההצלחה של החייאה המבוצעת מחוץ לכותלי בית החולים, היינו החייאה על ידי צוות רפואי המגיע למקום האירוע של החולה בדום-לב נתונה למחלוקת. יש מחקרים, שמהם עולה כי החייאה כזו נידונה בדרך כלל לכשלון. מתוך כל ההחייאות שבוצעו בתוך חצי שנה בעיר ניו-יורק, נותרו בחיים רק 1.4%. כאשר ההחייאה בוצעה באופן מיידי על ידי עדי-ראיה לדום הלב על רקע של הפרעות קצב היתה מידת ההצלחה בשיעור של 5.3%. שיעור זה היה גדול בהרבה בערים קטנות<ref>Lombardi G, et al, JAMA 271:678, 1994.</ref>. לעומת זאת, יש מחקרים שהדגימו הצלחה משמעותית כאשר ההחייאה בוצעה סמוך מאד לאירוע על ידי צוות רפואי מיומן עם מיכשור מתאים. באחד המחקרים נמצא כי 40% מכלל אלו שעברו החייאה בתנאים אלו מחוץ לכותלי בית החולים השתחררו מבית החולים ללא נזק נוירולוגי משמעותי<ref>Cobbe SM, et al, BMJ 312:1633, 1996.</ref>.
 
גיל מתקדם כשלעצמו איננו גורם פרוגנוסטי שלילי, לא מבחינת עצם ההיוותרות בחיים, ולא מבחינת התיפקוד לאחר ההחייאה; סיכויי הצלחת ההחייאה תלויים במצב התיפקודי, הגופני והנפשי של החולה, ולא בעצם הגיל<ref>Farber NJ, et al, Arch Intern Med 144:2229, 1984; Bedell SE and Delbanco TL, N Engl J Med 310:1089, 1984; Schiedermayer DL, JAMA 260:2096, 1988; Longstreth WT, et al, JAMA 264:2109, 1990; Wu AW, et al, J Am Geriatr Soc 38:621, 1990; Chelluri L, et al, JAMA 269:3119, 1993; Chelluri L, et al, Arch Intern Med 155:1013, 1995. על השיקולים ביחס להחייאה בבתי אבות לזקנים - ראה Tresch DD, et al, Am J Med 95:123, 1993; Finucane TE, Am J Med 95:121, 1993.</ref>.
 
בסקרים אחדים נמצא, כי נזק מוחי קשה לאחר החייאה נכונה ומיידית נע בין 18-0%, עם ממוצע של 4.9%. חלק מהחולים שסבלו מנזק מוחי סמוך להחייאה המשיכו להחלים בהדרגה עם שיפור חלקי, ואפילו הגיעו להחלמה מלאה<ref>Thompson R, et al, Ann Inter Med 90:737, 1979; Chipman C, et al, Ann Emerg Med 10:11, 1981.</ref>. לעומת זאת החייאה ממושכת מותירה נזק מוחי בינוני עד קשה בכמחצית מהחולים, וחלק מהם גם סובל מדכאון משמעותי<ref>Roine RO, et al, JAMA 269:237, 1993.</ref>.
 
מצב של תירדמת לאחר החייאה הוא שכיח. הנתונים הרפואיים אינם מאפשרים החלטה על תחזית של חולה בתירדמת לאחר החייאה בתקופה הראשונה של מספר שבועות. היינו, אין כלים פרוגנוסטיים נאותים שיכולים לחזות את התפתחות התיפקוד המוחי לאחר החייאה, גם כאשר בשבועות הראשונים החולה נותר במצב של תירדמת<ref>Saltuari L and Maroai M, Lancet 343:1052, 1994.</ref>.
 
מסקרים שונים מתברר, כי סיכויי ההצלחה בהחייאת ילדים לאחר דום לב ונשימה משתנים בהתאם לסיבות שגרמו לצורך בהחייאה, משך ההחייאה, ומיומנותם של המרכזים השונים. סיכויי ההצלחה נעים בין 54-6%. ילדים שהיו תקינים מבחינת התיפקוד השכלי לפני דום הלב והנשימה, נותרו תקינים מבחינה זו גם לאחר החייאה מוצלחת<ref>Innes PA, et al, Arch Dis Child 68:487, 1993. וראה סיכום עדכני על נתוני תוצאות החייאה בילדים במאמר - European Resuscitation Council, BMJ 308:1349, 1994.</ref>.
 
במשך שנים היה נוהג בלתי כתוב ובלתי מדווח לבצע במצבים שונים "החייאה איטית"<ref>"slow code".</ref>. הכוונה היתה לבצע פעולה הנחזית כהחייאה בדרכים שלא תהיה הצלחה להחזיר את החולה לחיים, כגון התארגנות איטית לביצוע ההחייאה, ביצוע החייאה חלקית בלבד, או קיצור משך הניסיון להחייאה. המדובר היה במצבים שהרופאים חשבו שאין הצדקה לביצוע החייאה, אך לא דנו בכך עם החולה או עם בני המשפחה, ולפיכך היתה המטרה להראות כביכול ניסיון החייאה, אך לא להצליח בה<ref>ראה - Gazelle G, N Engl J Med 338:467, 1998. על המשמעות האתית של פעולה כזו - ראה להלן הע' 421 ואילך.</ref>.
 
'''מזון ונוזלים''' אלו בוודאי נחוצים לעצם קיום החיים. אכן, קיימים קשיים רפואיים שונים בהאכלת חולה נוטה למות, הן בגלל ירידה קיצונית בתחושות התיאבון והצמאון, והן בגלל קושי ניכר ביכולת הבליעה. תוארו גם סיבוכים שונים הנובעים מהאכלה לא נכונה של חולה הנוטה למות, כגון דלקת ריאות, בצקת ריאות, אי ספיקת כליות, הפרעות מטבוליות, ועוד<ref>על המשמעות של נתונים אלו - ראה להלן בחלק ההלכתי וברקע האתי.</ref>. כמו כן חלק ניכר מהחולים הנוטים למות אינם בהכרה תקינה, וחלקם אף חסר הכרה, ולפיכך לא ניתן להאכילם דרך הפה כרגיל.
 
לפיכך, ניתן לספק את הדרישות הקלוריות של המזון והדרישות לנוזלים בדרכים חלופיות: עירויי נוזלים; מזון נוזלי דרך הווריד<ref>total parenteral nutrition = TPN.</ref>; החדרת צנתר דרך הפה לתוך הקיבה<ref>naso-gastric tube.</ref>; פיום הקיבה<ref>gastrostomy; percutaneous endoscopic gastrostomy = PEG.</ref>, ועוד. דרכים אלו מקילות בהרבה את אספקת הדרישות הקלוריות והדרישות לנוזלים בחולים אלו, אך לא תמיד מונעות סיבוכים רפואיים שונים.
 
הפסקת מזון ונוזלים מביא למות החולים הנוטים למות בתוך כשבועיים<ref>Ganzini L, et al, N Engl J Med 349:359, 2003.</ref>.
 
==="צמח"<ref>chronic persistent vegetative state = PVS.</ref>===
 
מצב זה תואר לראשונה כתיסמונת מוגדרת בשנת 1972<ref>Jennett B and Plum F, Lancet 1:734, 1972.</ref>, הוא הוגדר עם השנים על ידי קריטריונים רפואיים שונים<ref>ראה הגדרות ופרטים רפואיים - AAN Ethics and Humanities subcommittee, Neurology 39:125, 1989; ANA Committee on Ethical Affairs, Ann Neurol 33:386, 1993; Multi-society task force on PVS, N Engl J Med 330:1499, 1994; Jennett B, J Neurol Neurosur Sci 73:355, 2002.</ref>, אך הוא נותר כמצב רפואי עם בעיות אבחנתיות קשות<ref>Andrews K, et al, BMJ 313:13, 1996; Cranford R, BMJ 313:5, 1996; Laureys S, et al, Brain 123:1589, 2000.</ref>.
 
באופן פרטני מוגדר מצב זה כחוסר הכרה קבוע עם עיניים פתוחות, תקופות של עירנות, ומחזורי שינה/עירנות פיסיולוגיים, אך בשום זמן אין החולה מודע לעצמו או לסביבתו. באופן בסיסי מדובר בהרס בלתי הפיך של קליפת המוח, ועקב כך מאבד החולה לחלוטין את היכולת להפעיל את התיפקודים של קליפת המוח. תיפקודים אלו כוללים בין השאר חשיבה, מודעות, רגש, הכרה וכיוצ"ב. לעומת זאת, גזע המוח וההיפותלמוס שמורים, ולכן קיימים כל התיפקודים התת-הכרתיים החיוניים לחיים, כגון נשימה עצמונית, פעילות לבבית, שינה ועירנות, עיכול, שמירת חום הגוף, והחזרים שונים.
 
בכ-40% מהחולים במצב זה הסיבה היא חבלת ראש קשה; בכ-40% נוספים הסיבה היא ירידה חמורה באספקת החמצן למוח, כתוצאה מדום-לב או ירידה חמורה בלחץ-דם; ביתר המקרים יש סיבות רפואיות מגוונות<ref>Higashi K, et al, J Neurol Neurosurg Psychiatry 40:876, 1977; Jennett B, Anaesthesia 43:921, 1988.</ref>.
 
התחזית לתוחלת חיים ו/או לשיפור או החלמה של חולה במצב של צמח תלויה בשלושה גורמים עיקריים: הסיבה למצב; משך הזמן שבו החולה נמצא במצב צמח; גילו של החולה<ref>ANA Committee on Ethical Affairs, Ann Neurol 33:386, 1993.</ref>. בדרך כלל אם חלפו מספר חודשים במצב כזה, סיכויי ההחלמה הם קלושים ביותר. על פי מחקר גדול נמצא כי מתוך 754 חולים שהיו במצב של צמח במשך חודש, ונבדקו לאחר שנה - 43% חזרו להכרה, 34% היו מתים, ו-23% נותרו במצב של צמח<ref>Multi-society task force on PVS, N Engl J Med 330:1499, 1994.</ref>.
 
משך הזמן המומלץ לאישור האבחנה לאחר חבלת ראש במבוגרים הוא ששה חדשים עד שנה, בעוד שלאחר נזק מוחי בגין חוסר חמצן, משך הזמן המקובל הוא שלושה חדשים עד ששה חודשים<ref>Council Report, JAMA 263:426, 1990; Multi-society task force on PVS, N Engl J Med 330:1499, 1994; Royal College of Physicians Working Group, J R Coll Physicians Lond 30:119, 1996. אכן, תוארו חולים במצב צמח שמצב הכרתם השתפר גם לאחר שלוש שנים, אם כי שיפור זה היה מיזערי - ראה Andrew K, BMJ 306:1597, 1993; Andrew K, BMJ 306:1600, 1993.</ref>. יש הממליצים להמתין 12 חודשים לפני קביעה סופית של מצב בלתי הפיך<ref>British Medical Association, World Nuerol 8#:8, 1993.</ref>. בילדים הדרישה היא להמתין בכל מקרה לפחות ששה חדשים, שכן כושר השיפור ויכולת ההחלמה של המוח בגיל צעיר הוא רב יותר<ref>Ashwal S, et al, Ann Neurol 32:570, 1992.</ref>. אבחנת מצב זה איננה אמינה מתחת לגיל שנתיים, והיא קשה במיוחד בתינוקות מתחת לגיל חודשיים<ref>Ashwal S, et al, ibid.</ref>.
 
האבחנה היא קלינית בעיקרה, שכן אין בדיקות מסייעות אמינות, אלא אם כן נמצא תרשים גלי המוח<ref>electro- encephalo-gram = EEG.</ref> שטוח לגמרי, בנוכחות תיפקוד תקין של גזע המוח, אך מצב זה הוא נדיר. בדיקות חשמליות אחרות, וכן בדיקות הדמייה כמו טומוגרפיה ממוחשבת של המוח<ref>CT = computerized tomography.</ref>, או הדמייה מגנטית<ref>magnetic resonance imagimg = MRI.</ref> אינם חד-משמעיים לאבחנת המצב<ref>ראה - Lancet, 337:96, 1991.</ref>. מרבית הרופאים סבורים, שהאבחנה הקלינית של מצב זה היא אמינה, אך יש שהטילו ספק בדבר<ref>ראה - Bernat JL, J Clin Ethics 3:176, 1990; Childs NL, et al, Neurology 43:1465, 1993. קריטריונים קליניים מדוייקים יותר להגדרת מצב 'צמח' פורסמו על ידי גופים רפואיים-מקצועיים אחדים, כגון כוח-משימה רב מקצועי אמריקאי - N Engl J Med 330:1499, 1994, והאקדמיה הנוירולוגית האמריקאית - Neurology 45:1015, 1995. וראה על מסקנות אלו במאמרים - Howard RS and Miller DH, BMJ 310:341, 1995; Ashwal S, et al, Neurology 45:859, 1995.</ref>.
 
מספר האנשים במצב של צמח בארה"ב איננו ידוע לאשורו. בשלהי המאה ה-20 יש שהעריכו כי היו 25,000-15,000 אנשים במצב של צמח<ref>Council Report, JAMA 263:426, 1990.</ref>, ויש שהעריכו שהמספר הוא 10,000-5,000 אנשים<ref>Tresch DD, et al, Arch Intern Med 151:930, 1991.</ref>. יש המעריכים את השכיחות הכללית של חולים במצב צמח באוכלוסיה הכללית בשיעור של 25 לכל מיליון אנשים, ואחרים העריכו שיעור של 64-140 לכל מיליון אנשים, כשליש מהם ילדים<ref>Ashwal S, et al, Pediatr Neurol 10:27, 1994.</ref>. אחרים העריכו שיעור של 4 אנשים במצב של צמח לכל מיליון תושבים בגין חבלת ראש<ref>ראה - Andrew K, BMJ 306:1597, 1993.</ref>, ויש גם הערכות אחרות<ref>ראה - Jennett B, J Neurol Neurosur Sci 73:355, 2002.</ref>.
 
הרופאים חלוקים בדעתם אם חולה במצב של צמח מסוגל להרגיש תחושת כאב וסבל<ref>ראה - Alpert JS, Arch Intern Med 151:855, 1991; ANA Committee on Ethical Affairs, Ann Neurol 33:386, 1993.</ref>, אם כי לפי ההגדרה הטהורה מבחינה נוירולוגית המצב צריך להיות נעדר לחלוטין תחושת כאב וסבל<ref>ראה - American Academy of Neurology, Neurology 39:125, 1989; Ashwal S, et al, Ann Neurol 32:570, 1992.</ref>.
 
תוחלת החיים של חולים במצב צמח משתנה, ותוארו אנשים שנותרו בחיים במצב זה שנים רבות<ref>Jennett B and Dyer C, BMJ 302:1256, 1991.</ref>. התמותה הגדולה היא במהלך השנה הראשונה לאחר האירוע שגרם למצב של צמח, וככל שהחולה נותר בחיים יותר זמן, כן עולה תוחלת חייו הצפויה<ref>Strauss DJ, et al, Pediatr Neurol 21:626, 1999; Jennett B, J Neurol Neurosur Sci 73:355, 2002.</ref>.
 
===המצב בישראל===
 
היחס המעשי לחולים הנוטים למות בישראל עד שלהי המאה ה-20 היה שונה ממרכז רפואי אחד למשנהו, ממחלקה אחת לאחרת, ולעתים מרופא אחד לחברו. הנוהג היישומי בישראל ביחס לחולים הנוטים למות בוודאי לא היה אחיד.
 
לאור העובדה שעניינו של החולה הנוטה למות לא היה מוסדר בצורה נורמטיבית, אחידה ומחייבת מבחינה חוקית מינה שר הבריאות בראשית המאה ה-21 וועדה ממשלתית-ציבורית ("וועדת שטינברג"), שתפקידה היה לגבש הצעת חוק בנושא החולה הנוטה למות<ref>ביום 20.2.00 הוקמה ועדה ציבורית לענייני החולה הנוטה למות, אשר הורכבה מיו"ר הוועדה פרופ' א. שטינברג + 58 חברים. הוועדה חולקה לארבע וועדות-משנה: רפואית/מדעית, פילוסופית/ ערכית, הלכתית ומשפטית: וועדת-המשנה הרפואית/המדעית - פרופ' צ. ספרונג, יו"ר, גב' ל. אברמוביץ, פרופ' א. אידלמן, ד"ר ל. אידלמן, פרופ' א. בטלר, ד"ר י. ברלוביץ, גב' ל. גולדשמיט, ד"ר ק. גרופ, ד"ר י. הטב, פרופ' י. הלוי, ד"ר נ. וגנר, ד"ר א. ולר, פרופ' מ. זוננבליק, ד"ר י. זינגר, פרופ' א. זמורה, ד"ר נ. טבק, פרופ' ש. כרמל, ד"ר ב. לב, ד"ר ש. מאיר, ד"ר ד. מיתר, פרופ' א. עורי, ד"ר ש. פרי, ד"ר נ. צ'רני, פרופ' א. רובינזון, ד"ר ב. רייכמן, פרופ' א. רכס. וועדת המשנה הפילוסופית/ערכית - פרופ' א. כשר, יו"ר, מר ז. אבו מוך, פרופ' הרב ד. גולינקין, פרופ' ש. גליק, עו"ד ד"ר ג. גרונפלד, פרופ' ד. הד, הרב ד"ר מ. זמר, האב ד"ר ג. חורי, ד"ר ר. ישי, ד"ר ר. כהן-אלמגור, שייח פרופ' פ. מאנסור, גב' ו. רביצקי. וועדת המשנה המשפטית - שופט (בדימוס) פרופ' א. כרמי, יו"ר, עו"ד ט. אדרי, עו"ד ע. גולן, עו"ד י. דייויס, ד"ר מ. ויגודה, עו"ד נ. ויצ'נר, עו"ד י. חשן, השופט מ. טלגם, ד"ר ג. סיגל, פרופ' נ. רקובר, עו"ד ט. שטיין, ד"ר כ. שלו, פרופ' ע. שפירא. וועדת המשנה ההלכתית - הרב י. אריאל, יו"ר, ד"ר מ. ברייר, הרב ד"ר מ. הלפרין, הרב י. וינר, הרב ש. פנחסי, הרב ש. רפפורט, הרב ד"ר י. שפרן. וראה נוסח הצעת החוק של הוועדה הציבורית בנספח א. ביום 17.1.02 הוגשה הצעת החוק יחד עם דין וחשבון הוועדה הציבורית לידי שר הבריאות, אשר אימץ אותה במלואה, וביום 23.5.04 התקבלה הצעת החוק של הוועדה הציבורית כהצעת חוק ממשלתית על ידי וועדת שרים לחקיקה. ביום 6.12.05 התקבל החוק בכנסת לאחר קריאה שניה ושלישית, והוא נכנס לתוקף שנה לאחר מכן (6.12.06) לאחר התקנת תקנות על ידי שר הבריאות.</ref>.
==גדרי הלכות==
'''ירושה''' אשה שחלתה ונטתה למות, והכניסוה לחופה כדי שיירשנה בעלה, ומתה מחוליה ולא קרב אליה, יש אומרים, שאין זו חופה, ואין בעלה יורשה<ref><makor>שו"ת הרא"ש כלל נד סי' ב;</makor> רמ"א אבהע"ז סא א. וראה בנו"כ שם.</ref>.
==ראו גם== *[[מוות קליני]] ==קישורים חיצוניים==  {{הערות שוליים|טורים==<references />כן}}
[[קטגוריה:הלכתית רפואית]]
[[קטגוריה:מוות]]
 
</noinclude>
[[קטגוריה:רפואה והלכה]]

Navigation menu