Difference between revisions of "משאבים מגבלים"

From ויקישיבה
Jump to navigation Jump to search
(הערות שוליים)
m (קטגוריה:רפואה והלכה לערכי האנציקלופדיה ההלכתית רפואית)
 
Line 716: Line 716:
  
 
[[קטגוריה:הלכתית רפואית]]
 
[[קטגוריה:הלכתית רפואית]]
 +
[[קטגוריה:רפואה והלכה]]

Latest revision as of 09:32, 2 July 2013

הגדרת המושג[edit]

ההתקדמות המהירה ברפואה ובטכנולוגיה הרפואית בשנים האחרונות יצרה בין השאר בעיה חמורה של משאבים מוגבלים בכסף, במכשור, בתרופות, בזמן, ובכוח אדם. אין כיום שום מדינה בעולם שיכולה לספק לכל אזרח את כל הדרוש לו מבחינה רפואית, ולכן יש הכרח לקבוע מדיניות ציבורית של קדימויות ועדיפויות. הבעיה היא כלכלית: כיצד לחלק את המשאבים המוגבלים במירב היעילות והתועלת; והבעיה היא מוסרית: כיצד לחלק את המשאבים המוגבלים במירב הצדק וההגינות.

קיימים שני מישורי בעיה עיקריים בחלוקת המשאבים המוגבלים ברפואה: מישור לאומי וציבורי[1], ומישור פרטני[2].

בערך זה יידונו בעיות החלוקה הצודקת של משאבים מוגבלים הנוגעות לרפואה הציבורית והלאומית, למדיניות הבריאות הכוללת, ולהשפעות של שיקולים כלכליים ותקציביים על הרפואה[3].

רקע היסטורי ועובדתי[edit]

עבר והווה בעבר היה מקובל הכלל, שאם פעולה או התערבות מסויימת היא טובה לחולה, הרי שיש לעשות אותה. ההסתייגויות מפני התערבויות רפואיות התייחסו רק לשאלות האם פעולה רפואית מסויימת היא יעילה, בטוחה, ומקובלת. כיום, לאור ההתקדמות האדירה ברפואה, התווספה גם השאלה של כדאיות ויכולת כלכלית. שכן הרפואה כיום מבוססת על טכנולוגיה, ציוד, מכשור וכוח אדם, שעלותם הכספית-כלכלית גבוהה מאד.

שאלת החלוקה הצודקת של משאבים מוגבלים הפכה להיות בעייתית במיוחד בשנים האחרונות בגלל הקידמה הרפואית והטכנולוגית, שכן עובדה ידועה היא, שבמצב של בריאות ירודה, השקעה קטנה מעלה בהרבה את רמת הבריאות; לעומת זאת, במצב של בריאות גבוהה, השקעה גדולה מקדמת רק במעט את הבריאות.

סיבות כלליות לעליית עלויות הרפואה המודרנית הביאה להארכת תוחלת החיים, להישרדות של חולים עם מחלות כרוניות קשות או עם נכויות גופניות ו/או נפשיות קשות, להישרדותם של פגים ויילודים פגומים, לאבחונים ולטיפולים יקרים וממושכים, ולטכנולוגיות חדישות ומורכבות (כמו החייאה, השתלות, והפריות חוץ-גופיות). כל אלו עולים בכסף רב, ומצריכים שיקולי קדימות ועדיפות. בנוסף לרפואה הטיפולית והפעילה מתקיימים גם מחקרים בסיסיים וקליניים מרובים, מורכבים, ממושכים ויקרים, וכן מופעלת מערכת רפואה מונעת ציבורית רחבת-היקף ויקרה.

בנוסף לכך קיימים קשיים תקציביים וכלכליים עולמיים, המשפיעים באופן שלילי על יכולת המדינות לדאוג לאספקת שירותי בריאות לאוכלוסיה. בארצות מתפתחות ועניות יש בעיות קיום רציניות כמו רעב, חוסר תעסוקה, בעיות דיור, צפיפות אוכלוסיה; בארצות המפותחות יש דרישות לאיכות חיים גבוהה במיוחד ויקרה מאד, כאשר מרכיב הבריאות הוא רק חלק קטן מן ההוצאה האישית והציבורית הנדרשת.

ריבוי התביעות על רשלנות רפואית וגובה הפיצויים שבתי המשפט מעניקים לנפגעים אף הוא תרם הרבה לעלות הגבוהה של הרפואה בארה"ב, שכן הרופאים נזקקו לבטח את עצמם מפני תביעות כאלו בעלויות גבוהות, וגלגלו את ההוצאות הנוספות הללו על החולים, וכמו כן נקטו בפעולות אבחוניות וטיפוליות מיותרות מבחינה רפואית-אובייקטיבית רק כדי לא לעמוד בפני תביעות עתידיות, ובכך נקטו ברפואה הגנתית שעלותה הכלכלית גדולה ומיותרת. ובכלל יש נטיה מוגזמת לביצוע פעולות אבחוניות רבות ויקרות, אשר ה כבלתי תורמות לתוצאות טובות יותר, ויש מגמה אובייקטיבית להפחית במספר הבירורים ובסוגיהם, כדי להפחית את העלות ואת הסבל לחולים, ללא פגיעה באיכות הטיפול.

בעיה ייחודית היא הטיפול בחולים עם מחלות נדירות, אשר מעצם ההגדרה מדובר בקבוצה קטנה של נזקקים, ואשר על כן הטיפולים היעילים עשויים להיות יקרים ביותר, כי השוק עבור הטיפולים הללו הוא קטן. הן המחקר לקידום הטיפול במחלות נדירות והן הטיפול בפועל מצריכים התערבות ממשלתית, שאם לא כן לא ניתן לעמוד בעלויות הגבוהות. תרופות למחלות כאלו מכונות "תרופות יתומות", ומדינות שונות פתרו את הבעיה בדרכים שונות.

עלות הרפואה מתוך התל"ג עלות הרפואה עלתה בשנים האחרונות יותר מכל תחום אחר בכלכלה. אחוז ההוצאה לרפואה מתוך התוצר הלאומי הגולמי (תל"ג) עלה במרבית המדינות המתועשות בעולם בצורה ניכרת ביותר.

בארה"ב חל השינוי הבולט ביותר, כאשר בשנת 1960 היה האחוז להוצאה לרפואה מתוך התל"ג 5.2%, ובשנת 1997 הוא היה 13.9%. זוהי המדינה עם ההוצאה לרפואה מתוך התל"ג הגבוהה ביותר.

ההוצאה לבריאות בארה"ב בשנת 1990 היתה בסך 2,400 דולר לכל אזרח[4], למרות שרק אחוז קטן מהאוכלוסיה מבוטח בביטוח ממלכתי, והרוב מבוטחים בביטוחים פרטיים, או שאינם מבוטחים כלל.

להלן מספר דוגמאות להוצאות ציבוריות בתחומי רפואה בארה"ב: בשנת 1980 בוצעו למעלה מ-100,000 ניתוחי מעקב-לב בעלות כוללת של כשני מיליארד דולר לשנה[5]; העלות המשוערת להשתלות לב היא כשלושה מיליארד דולר לשנה[6]; העלות הממוצעת המוערכת לטיפול בכל חולה במחלת אידס[7] נעה בין 40,000-30,000 דולר לשנה[8]; מחיר ממוצע לטיפול בחולה ביחידה לטיפול נמרץ נע בין 3,000 ל-5,000 דולר[9]; עלות ממוצעת לטיפול ביילוד מתחת למשקל לידה של 1,500 גר' הוא כ-900 דולר ליום למשך 100 הימים הראשונים ביחידה לטיפול נמרץ בפגים[10]; עלות הטיפול בחולים עם אי ספיקת כליות סופנית היא תשעה מיליארד דולר לשנה[11].

בישראל בשנת 1989 היה אחוז ההוצאה לרפואה מתוך התל"ג 7.6%, ובשנת 1997 הוא היה 8.4%. בשנת 1989 היתה ההוצאה השנתית לבריאות לגולגולת רק בסך 472 דולר, ובשנת 1997 עלתה ההוצאה הלאומית לבריאות לנפש בישראל לסך 1,511 דולר, למרות שכמעט כל האוכלוסיה מבוטחת בביטוח בריאות ממלכתי וציבורי.

ההוצאה הלאומית לבריאות בישראל בראשית המאה ה-21 היתה ממומנת על ידי שלושה מקורות עיקריים: תקציב המדינה (43%), מס בריאות (25%), ותשלומי התושבים עבור תרופות ושירותים רפואיים (32%). באותה עת היווה סעיף הבריאות 4.9% מתוך סל התצרוכת של משקי הבית הפרטיים[12].

החציון עבור ההוצאה לרפואה מתוך התל"ג של 29 המדינות המתועשות בעולם בשנת 1997 היה 7.5%, והממוצע של מדינות השוק האירופאי באותה שנה עמד על 8.4%.

בשנת 1990 היתה ההוצאה לבריאות ברחבי העולם בסך 1.7 טריליון דולר, שהוא היווה 8% מסך הייצור העולמי. המדינות המתועשות הוציאו כ-90% מסך זה, כאשר ארה"ב לבדה צרכה כ-41% מההוצאה הגלובלית-עולמית לבריאות. במדינות עשירות היתה ההוצאה לבריאות לנפש בסך 1500 דולר, בעוד שבמדינות העניות היתה ההוצאה לבריאות לנפש בסך 41 דולר[13].

פתרונות אפשריים[edit]

האילוצים ללא ספק אין שום מדינה וחברה בעולם, שיכולה לספק את כל הצרכים הרפואיים לכל האזרחים הנזקקים לכך במידה שווה. לפיכך, מוכרחה כל חברה להגביל את ההקצאה וההקצבה לסיפוק הצרכים הרפואיים[14], אף במצבים שללא העלות והמרכיב הכלכלי היתה הצדקה רפואית מלאה לספק את השירות או הטיפול היקר לכל האוכלוסיה הזקוקה לה[15]; לקבוע סדרי עדיפויות וקדימויות של הצרכים ושל הנזקקים; ולקבוע שיטות ביטוח בריאות.

תכניות ביטוח בריאות למרות תכניות בריאות רבות ומגוונות, וניסיונות לפתרונות שונים של הבטחת בריאות חלקית או מלאה לאוכלוסיה על ידי ביטוח בריאות ממלכתי, ביטוחי בריאות ציבוריים, או ביטוחי בריאות פרטיים, טרם הושגו התקוות שתלו בהם[16].

ביטוח בריאות ממלכתי מלא ושוויוני קיים רק במספר קטן של מדינות. שיטה זו אמנם מקטינה את התמותה, אך מגדילה את התחלואה, ואת חוסר שביעות הרצון של המטופלים בגלל הורדת רמת הרפואה הכללית הנדרשת כדי לשמור על שוויון, ובגלל זמני המתנה ארוכים לטיפולים ולניתוחים.

בארה"ב אין כיום ביטוח בריאות ממלכתי לכלל האוכלוסיה, אך יש שתי שיטות ממלכתיות להבטחת טיפול רפואי לאוכלוסיות בעייתיות: ביטוח רפואי לעניים[16], המבטיחה טיפול רפואי על חשבון המדינה למשפחות שמתחת לקו העוני; וביטחח בריאות לזקנים[17], המבטיחה טיפול כמעט מלא על חשבון המדינה לאזרחים מעל גיל 65 שנה[18].

שיטת ביטוח בריאות אחרת היא חיוב כל מעסיק לדאוג לביטוח בריאות חלקי או מלא של עובדיו ובני משפחותיהם, והבטחת ביטוח בריאות על ידי הממשלה לאנשים בלתי מועסקים ועניים[19].

דרך נוספת הנהוגה בארה"ב היא שיטת ארגון השמירה על הבריאות[20], המבוססת על תשלום אחיד של משפחות או יחידים עבור ביטוח בריאות לקבוצה ציבורית, אשר מספקת שירותי רופאים בתחומים מגוונים. בנוסף קמו בארה"ב קבוצות רופאים מאורגנות אחרות למתן שירותי רפואה[21].

ניסיון לצמצם עלויות בלתי מוצדקות באשפוזים בבתי חולים היא התכנית המכונה 'קבוצות ייחוס אבחנתיות'[22]. לפי שיטה זו יש רשימה מפורטת של מחלות ומצבים רפואיים, אשר מוגדר עבורם המחיר הטיפולי והאבחוני המירבי. ההחזר לבתי החולים עבור אשפוזים ייעשה רק בהתאם למה שנקבע ברשימות, ולא לפי ההוצאות בפועל שבית החולים הוציא עבור החולה האינדיבידואלי. לפי שיטה זו חייבים הרופאים ובתי החולים לצמצם את ימי האשפוז, את אמצעי האבחון, ואת דרכי הטיפול והניתוח בהתאם לעלות הקבועה מראש, ורק במקרים חריגים ואחרי תהליך של שכנוע, יכירו חברות הביטוח בהוצאות חריגות.

דרך נוספת לצמצם הוצאות היא שיטת 'הדעה השניה'[23], היינו אין חברת הביטוח מכירה בהוצאות לניתוחים או לטיפולים יקרים אחרים, אלא אם כן הטיפול אושר על ידי רופא מומחה נוסף.

דרך נוספת לפיקוח על הוצאות הרפואה ולצמצומן היא שיטת הקפיטציה, היינו שיטה בה רופא, קבוצת רופאים, בית חולים או מוסד רפואי, מקבלים מהמבטח מראש סכום קבוע לטיפול בכל חולה אינדיבידואלי. בדרך זו יש מצד אחד הגבלה על הרופא או המוסד הרפואי על הוצאות עבור החולים שבטיפולם מעבר לסכום שנקבע מראש, ומאידך יש עידוד לחיסכון בהוצאות רפואיות לחולים שיכולים להסתפק בפחות על מנת לאפשר הוצאות גדולות יותר לחולים הנזקקים ליותר. זאת בניגוד לשיטה המקובלת של תשלום-בעד-שירות[24], שבה נקבעת ההוצאה בהתאם לשירות שניתן, על פי הצרכים המשתנים בזמן אמת[25].

דרך נוספת להגביל הוצאות רפואיות היא בשיטת רופאים "שומרי השער"[26]. המדובר בדרך כלל ברופאים ראשוניים, כגון רופאים כלליים, רופאי משפחה או רופאי ילדים, אשר קובעים איזה חולים יופנו למומחים בתחומי רפואה ספציפיים, אלו חולים יופנו לבתי חולים, ואיזה אבחונים יבוצעו בחולים. ההנחה היא שהרופאים הראשוניים יכולים לספק לחולים רבים את צורכיהם הרפואיים האמיתיים, ובכך תורמים הן לחולים, שאינם צריכים להתרוצץ בין מומחים שונים המתייחסים אך ורק לבעיות בתחומי מומחיותם הצרה, והן לחברה, בכך שההוצאות פחותות וההמתנה בתור לגורמים מקצועיים ומיוחדים קצרה יותר עבור אלו שזקוקים לשירותים מיוחדים אלו[27].

"טיפול מנוהל" דרכים אלו ודומות להן מכונות בשם "טיפול מנוהל"[28], היינו מנגנונים מוגדרים הבאים לצמצם את עלויות הטיפול הרפואי, בין השאר ואולי בעיקר על ידי הגבלת כושר ההחלטות של הרופאים בהתאם למגבלות כלכליות המוכתבות על ידי פקידים שאינם עובדי בריאות מקצועיים, ואשר פועלים בדרך של פיקוח מצד החברות-המממנות, כגון חברות הביטוח או קופות חולים. דבר זה נעשה הן בדרך של עידוד הרופאים לצמצום השימוש בפרוצדורות רפואיות יקרות על ידי מתן תגמולים, והן בדרך של מניעת אישורים לביצוע פרוצדורות רפואיות יקרות על ידי פקידים של חברות הביטוח. כמו כן מבוצע הפיקוח על פעילויות רפואיות באמצעות הנחיות ניהוליות כוללניות מצד המבטחים, המגבילות אמצעי אבחון ו/או טיפולים יקרים, למרות שבמקרים אינדיבידואליים יש להם תועלת רבה לחולה על פי שיפוטו ושיקולו של הרופא המטפל. יתר על כן, על מנת להגביר את יכולת השליטה הכלכלית על הפעולות הרפואיות יש עידוד לתחרות בין חברות המספקות שירותי בריאות, ובכך מגבירים את הלחץ על עובדי הבריאות לצמצם בהוצאות.

תכנית אורגון ניסיון מעניין לפתור את בעיית המשאבים המוגבלים ברפואה נעשה במדינת אורגון[29] בארה"ב בשנת 1989[30]. המטרה היתה לספק צרכי בריאות בסיסיים למספר רב יותר של אנשים על ידי הגבלת מספר השירותים הבריאותיים וסוגיהם, בהתאם להגדרת סל בריאות בדרך של ניקוד על פי קדימויות, היינו קביעת סדר הקדימויות של כל הטיפולים והשירותים הרפואיים לפי דרגת חשיבותם הרפואית, תוצאותיהם לתוחלת חיים ולאיכות חיים, ועלותם הכלכלית. הרשימה הוכנה לאחר מאמץ מקיף ונרחב: איסוף נתונים על תוצאות של כל הטיפולים הקיימים לפי עדויות מומחים; הגדרת טבלאות של איכויות לתוצאות מוגדרות על פי מישאל טלפוני של הציבור; ופגישות ציבוריות לקביעת ערכם של שירותים רפואיים. בשנת 1991 פרסמה המדינה רשימה של 709 פריטי בריאות לפי סדר קדימויות, שמתוכם הסכימה המדינה לממן לעניים את 587 הפריטים הראשונים. בשנת 1994 נכנס החוק לפעולה מעשית. בתקופה הראשונה היו טענות רבות נגד החוק, שהבולטת ביניהם היתה שאין מספיק נתונים משמעותיים לקבוע את סדר הקדימויות על פי שיקולי רווח/הפסד כלכליים בלבד. לחילופין הודגשו יותר מערכות-הערכים של החברה ושיפוטם מה נחשב לסביר יותר או פחות.

שיטה זו זכתה לביקורות נוקבות הן על בסיס מוסרי, והן על בסיס מעשי, ואמנם נתגלו הרבה עיוותים בקביעת הקדימויות[31]. אכן, בבדיקה לאחר מספר שנים הסתבר כי החוק הוסיף יותר מ-100,000 מבוטחים של המדינה לקבלת שירותים רפואיים בסיסיים, ולא היו טענות רציניות על פרטי החוק מצד האוכלוסיה[32].

התכנית בשבדיה בשבדיה נעשה מאמץ ציבורי/ממלכתי להגיע להסכמה רחבה בקביעת הקדימויות הלאומיות בבריאות[33]. עיקרי התכנית מבוססים על שלילת הגישה של בלעדיות השיקול הכלכלי של חישובי רווח/הפסד בקביעת הקדימויות בהקצאת משאבים. במקום זאת מודגשים העקרונות הבאים: שוויוניות, צרכים, והעדפה חברתית מתקנת[34].

תכנית קלינטון ממשלו של הנשיא קלינטון הציע בשנת 1994 רפורמה בסיסית ונרחבת במערכת הבריאות של ארה"ב. בראש הצוות לקביעת הרפורמה עמדה רעיית הנשיא, גב' הילרי קלינטון. התוכנית נכשלה בקונגרס האמריקאי ולא התקבלה[35].

ישראל עד ראשית המאה ה-21 היתה מערכת הבריאות בישראל מורכבת ממשרד הבריאות, האחראי למדיניות הבריאות הכוללת, פיקוח על מערכות הבריאות האחרות, וסיבסוד הגרעונות של המערכות האחרות. כמו כן מפעיל משרד הבריאות כמחצית ממיטות האשפוז החריף, חמישית ממיטות האשפוז הכרוני, ומחצית המיטות הפסיכיאטריות; הגורם המרכזי באספקת שירותי בריאות לאוכלוסיה היתה קופת החולים הכללית של הסתדרות העובדים. כ-75% מאזרחי ישראל היו מבוטחים בקופת חולים זו. בנוסף לתפקידה כמבטחת בריאות שימשה קופת החולים הכללית גם כמספקת שירותי בריאות ראשוניים, רפואה מונעת, וכן היו שייכים לקופה זו כשליש ממיטות האשפוז החריף בישראל. האידיאולוגיה של קופת החולים הכללית היתה רפואה שוויונית בהתאם לצרכים, ולא בהתאם ליכולת הכלכלית של המבוטחים; כ-20% היו מבוטחים בקופות החולים האחרות (מאוחדת, מכבי, לאומית), וכ-5% לא היו מבוטחים כלל. בשנים האחרונות חל גידול ברפואה הפרטית בישראל.

מערכת הבריאות בישראל, המאופיינת בגישה סוציאליסטית-שוויונית, ובביטוחי בריאות ציבוריים על ידי קופות החולים השונות, הגיעה אל סף התמוטטות תקציבית בגלל עלויות עצומות, והיעדר משאבים מתאימים לעמידה באתגר. מאז קום המדינה הוקמו 13 וועדות ציבוריות שונות שמטרתן היתה למצוא פתרונות הולמים להקצאת המשאבים והסדרי הבריאות בישראל. מאז 1973 הוגשו 8 הצעות חוק שונות בנידון. כל אלו לא הביאו לשינויים כלשהם בתיפקוד המערך הבריאותי בישראל.

ביוני 1988 החליטה ממשלת ישראל להקים וועדת חקירה ממלכתית ("וועדת נתניהו") לבדיקת תיפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל[36]. הוועדה מצאה פגמים משמעותיים בתיפקוד מערכות הבריאות בישראל בכמה מישורים: רמת שירות נמוכה לאזרח, ניצול בלתי תקין של המשאבים הקיימים, יחסי חולה-רופא בלתי תקינים; תיפקוד לקוי של משרד הבריאות, חלוקה בלתי נאותה של נותני השירות הרפואי, קביעת מדיניות בריאות בלתי תקינה; דרכי מימון ותגמול בלתי תקינים ובלתי נאותים; קשיים בולטים בניהול ובארגון מערכת הבריאות. באופן כללי מצאה הוועדה, שמערכת הבריאות בישראל מאופיינת בריכוזיות יתר, קשיים בתיפקוד יעיל של משרד הבריאות, בנוהלי תקצוב ומימון בלתי ברורים, ובמחסור בכוח אדם ניהולי מיומן. ליקויים במבנה מערכת הבריאות ובמימונה הביאו לרמת שירות לאזרחים שהיתה בלתי מספקת, הערימו מכשולים ארגוניים למתן טיפול יעיל, הורידו את רמת שביעות-הרצון והמוטיבציה של העובדים, וגרמו לליקויים בהיבטים מסויימים של שירותי הבריאות, כגון תמותת יילודים גבוהה מהקיים באירופה, תמותה גבוהה מהרצוי ממחלות לב, בעיות חמורות ברפואת הפה, ושכיחות גבוהה מהרצוי של מחלות זיהומיות.

ההמלצות העיקריות של דו"ח הרוב היו: חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שמכוחו תהיה כל האוכלוסיה מבוטחת בשירותי בריאות מוגדרים, שיסופקו תוך פרק זמן סביר. שירותי הבריאות יהיו בתחום הרפואה המונעת, האמבולטורית, אשפוזים לכל סוגיהם, שירותי שיקום, תרופות, ואביזרים, והם יכללו גם סיעוד קשישים, בריאות השן אצל קשישים נתמכים, הדרכה ורפואת שיניים מונעת לפעוטות, לילדים ולנוער, וטיפולים בחו"ל שאין להם תחליף מספיק בארץ. ביטוחים נוספים יינתנו רק כביטוחים מרצון. חוק הבריאות הממלכתי יאפשר חופש בחירה של קופות חולים ותחרות חופשית ביניהן, יגדיר סל בריאות מינימלי, יגדיר זמן המתנה מירבי לשירותי בריאות שונים, יגדיר את דרכי המימון של מערכות הבריאות, ויספק בסיס חוקי לפיקוח ממשלתי על המבטחים; הקמת רשות בריאות ממלכתית; ארגון מחדש של משרד הבריאות, כך שיוכל לפתח וליישם ביעילות מדיניות בריאות כוללת; הנהגת ביזור על פי אזורים, והפרטה של בתי החולים, תוך תחרות חופשית ביניהם; הכנסת שירותי רפואה פרטיים בבתי החולים הציבוריים; שימוש בתמריצים כספיים להגדלת התפוקה; הכשרה והתאמה של כוח האדם המקצועי לרמה נאותה; והשקעה במחקר ובמערכות מידע[37].

חוק ביטוח בריאות ממלכתי בעקבות המלצות וועדת נתניהו נחקק ביוני 1994 חוק ביטוח בריאות ממלכתי[38]. המרכיבים העיקריים של החוק הם כדלקמן:

כיסוי ביטוח בריאות אוניברסלי לכל אזרחי המדינה; חופש בחירה אישית של קופת חולים, ואפשרות למעבר מקופה לקופה בתקופות קצובות לפי בחירה אישית; סל שירותי בריאות וסל תרופות אחיד, קבוע ומפורט בחוק, המחייב כל קופת חולים הנותנת ביטוח בריאות, ואשר ניתן לשינוי רק על ידי שר הבריאות ומועצת בריאות; אפשרות אישית להוספת ביטוחים רפואיים משלימים פרטיים וציבוריים; ניתוק הקשר בין תשלום לקופת החולים למתן שירותי בריאות, כיסוי הוצאות ביטוח הבריאות על ידי מס בריאות קבוע של מועסק ומעסיק, והעברת הגביה לביטוח הלאומי; אחריות המדינה להשלמת המימון של סל השירותים, ומתן תוספות ממשלתיות לקופות החולים לפי הצורך; בסיס החישוב הוא מדד המחירים; פיקוח של משרד הבריאות על פעילויות קופות החולים השונות; הקמת נציבות לתלונות הציבור על ידי כל קופת חולים; כל קופת חולים יכולה לבחור לעצמה אזורי פעילות גיאוגרפיים, אך הם צריכים להיות יותר מאזור אחד; בתי חולים אינם מורשים להקים קופות חולים.

מאז קבלת החוק הוכרו קשיים שונים ביישומו, ועקב כך הוספו תיקונים, תקנות ועדכונים שונים, מהם קטנים ומהם גדולים מאד. עד ראשית שנת 2004 אושרו 357 עדכונים בתחומים שונים בסעיפי החוק[39]. כמו כן ניתנו מספר פסקי דין, בעיקר של בתי הדין לעבודה, ביחס לתביעות של אזרחים לקבלת שירותים, ובעיקר תרופות, מהקופות המבטחות, אשר אינן כלולות בסל הבריאות[40].

יש להדגיש, כי החוק בישראל לא בא על רקע של היעדר ביטוח בריאות לחלקים גדולים של האוכלוסיה, כפי שהדבר קורה למשל בארה"ב, שכן בעת קבלת החוק היו כ-97% מהאוכלוסיה מבוטחים בקופות החולים, ואף לגבי השאר היו הסדרים נאותים. החוק בא להסדיר את התמוטטה התקציבית של קופת חולים הכללית, אשר באותה עת ביטחה כ-70% מהאוכלוסיה בישראל.

עקרונות ביטוח בריאות ממלכתי יש הסבורים, שבאופן אופטימלי צריכה מערכת בריאות ציבורית לענות על ששה קני מידה עיקריים:

ביטוח הבריאות וסעיפיו השונים צריכים להיות ברורים ומובנים לאזרחים; ביטוח הבריאות צריך להיות אוניברסלי, אשר יתן כסוי רפואי לכל האזרחים, ללא הבדל רמת הכנסה, תעסוקה, גיל או מעמד; הביטוח צריך להיות מקיף, אשר מכיל כיסוי רפואי גם לבעיות נפשיות, גריאטריות, תרופות, ורפואה מונעת; שיטת הביטוח הרפואי צריכה להכיל יסודות לחיסכון בהוצאות, על ידי מתן תמריצים לשיטות טיפוליות זולות, והכבדה על שיטות טיפוליות יקרות, בתוך מסגרת נאותה מבחינת צרכי הבריאות של האזרחים; שיטת התשלום עבור ביטוח הבריאות צריכה להיות הוגנת ויחסית; שיטת שיטוח הבריאות צריכה לאפשר שביעות רצון הן של המטופלים והן של הרופאים, ולפיכך היא צריכה להכיל מרכיבים שיתנו סיפוק הדדי למטפל/מטופל[41]. בכל מקרה צריכה שיטת ביטוח בריאות ציבורית להבטיח את איכות הטיפול, ולדאוג לכך שהמטופל לא יפול קרבן לצרכים ציבוריים ולרצון לחסוך בהוצאות[42].

שיטות להורדת עלויות בנוסף למציאת שיטת ביטוח בריאות אופטימלית ישנן דרכים שונות שניתן לנקוט בהן על מנת להפחית את ההוצאה הציבורית ברפואה:

חינוך עובדי הבריאות להתחשב בשיקולים כלכליים; בחירת טיפולים רפואיים ושיטות איבחון מתאימות לצורכי החולה, תוך התחשבות בשיקולים הכלכליים, בכדאיותם, באפשרות התמרתם בחלופות זולות יותר וכיו"ב. ואמנם הולכות ומתפרסמות רשימות של החלטות טיפוליות ואבחוניות שניתן לצמצמם או להתמירם בשיטות ובאמצעים זולים יותר, דבר המאפשר לקחת בחשבון את השיקולים הכלכליים-ציבוריים מבלי לפגוע באיכות הטיפול בחולים אינדיבידואליים[43]; הימנעות מרפואה הגנתית, ושיקולים ציבוריים-משפטיים להפחתת האשמות ברשלנות ו/או הטלת פיצויים גבוהים; הפחתה בעלויות ניהוליות, כפילויות של בתי חולים ומחלקות, וצמצומים מתאימים בכוח אדם ובהוצאות על ציוד; ניצול נכון ומלא של משאבים קיימים - הן בציוד ובמיקום, הן בכוח אדם, והן בזמן; והגדלת היעילות והפחתת הבזבוז בכל תחומי העשיה והמחקר בבריאות.

עקרונות אתייים אתיקאים, רופאים וגופים ציבוריים וממלכתיים ניסו לקבוע עקרונות שונים שינחו את קובעי המדיניות בחלוקה צודקת של משאבים מוגבלים, כגון צרכים דחופים ומיידיים לעומת צרכים כרוניים, טיפולים פעילים לעומת טיפולים מניעתיים, יעילות הטיפולים, שיקולי רווח/הפסד וכיו"ב. אכן, כולם מודעים לקשיים היישומיים של עקרונות כלליים למקרים אינדיבידואליים ומשתנים.

באופן עקרוני יש להבדיל בין צרכים רפואיים הכרחיים וחיוניים, שבהם יש לשמור על שוויוניות מלאה, לבין צרכים ושאיפות להישגים מירביים בבריאות, או צרכים רפואיים שהם בגדר נוחיות והטבת איכות החיים, שאינם שונים מצרכים אחרים להטבת איכות החיים, כמו דיור, הלבשה, חינוך וכד', שבדרך כלל לא נשמרת בהם שוויוניות. למשל, יש הבדל בין תרופות משככות כאבים עבור מחלות שגרתיות וחולפות, לבין תרופות עבור מחלות מסכנות חיים; יש הבדל בין ניתוחים פלסטיים לשיפור ההופעה החיצונית, לבין ניתוחי לב או ניתוחים לכריתת שאתות ממאירות, וכיו"ב. בריאות היא אמנם ערך חשוב, והתפיסה הרווחת בציבור היא, שצורכי הבריאות חשובים יותר מצרכים אחרים. אכן, גם בתוך מערכת הבריאות יש צרכים חשובים יותר, וצרכים חשובים פחות. חלק נכבד מצורכי הבריאות הם בעצם שירותי רווחה, ויש להתייחס עליהם בהתאם. החברה חייבת לספק את צורכי היסוד בבריאות וברפואה לכל אחד, אך ביחס לצורכי הרווחה בבריאות צריך רק לאפשר נגישות שוויונית, בעוד שהשגתם בפועל צריכה להיות בתחום האחריות ושיקול הדעת של כל אחד, ועליו לדאוג להשגתם באמצעים משלו, ולא על חשבון הציבור.

לפיכך יש הצדקה לשמור על השקעה ציבורית שוויונית בתחומים הבאים: רפואה פעילה הנוגעת למצבי פיקוח נפש, נכויות קשות, וסבל רב; מניעת נזקים סביבתיים וזיהומיים ברשות הרבים; רפואה מונעת לכל גווניה; העדפת שכבות מצוקה ושכבות נחשלות; מחקר בעל ערך יישומי. מאידך, שטחי בריאות אחרים (אשר בעצם כוללים לא רק טיפולים רפואיים אלא גם שירותי רווחה שונים המשפיעים על הבריאות, כגון השכלה, דיור, ביגוד, מזון וכיו"ב) יינתנו תמורת תשלום מתאים, או שיטות ביטוח פרטיות שונות, תוך ידיעה ברורה שייווצר אי-שוויון חברתי. אי שוויון זה ייווצר לא רק בגלל הבדלים ביכולת הכספית להשגתם, אלא גם בגלל דגשים והעדפות שונות של בני האדם. מצב כזה קיים למעשה בכל שטחי החיים, ואין סיבה למנוע אותו דווקא בענייני בריאות כאלו שדרגת חיוניותם איננה גבוהה. נושאי הבריאות שלא ימומנו על ידי הציבור יהיו נתונים לתחרות חופשית בין חברות ביטוח שונות, שיוכלו להציע חבילות ביטוח- בריאות בדרגות שונות. יש מי שהציע לבנות מערכת ניקוד מוסרית-כלכלית המושתתת על היסודות דלעיל, ולבחון כל תוכנית ציבורית בתחום הבריאות בהתאם למערכת זו. במקביל היתה הצעה להתקין רשימת מחלות, תרופות, טיפולים ואבחונים, שבהם יוטל תשלום על הרוצה ליהנות מהם. מטרתן של רשימות כאלו היא לשקלל עד כמה שאפשר את היתרונות והחסרונות הקיימים בכל עיקרון שוויוני או תועלתני-כלכלי ביחס לכל תוכנית בריאותית[44].

אכן, ככל שעלות הרפואה עולה, כן גובר הקושי הציבורי-ממלכתי לדאוג לשוויון בין כל האזרחים במתן שירותי הרפואה, וכאשר נפתח הפתח לביטוחים פרטיים נוצר מצב שאזרחים רבים נותרים ללא כל כיסוי רפואי בגלל העלות הגבוהה של הביטוחים הפרטיים. ואמנם עד כה טרם נוסחה ויושמה שיטה שתענה על הדרישות הכלכליות מבלי לפגוע בצורה משמעותית בקבוצות אוכלוסיה שונות, ובעיקר בקבוצות נזקקות וחסרות יכולת כגון עניים, מיעוטים, זקנים, נכים, וחולים כרוניים.

פרטי דינים[edit]

ציבור מול יחיד אחת משאלות היסוד הנוגעות לבעית המשאבים המוגבלים ברפואה היא האם הכלל והציבור הוא ישות נפרדת, שיש לו אינטרסים משלו; או שהכלל והציבור הוא רק סך כל היחידים המרכיבים אותו, ולכן רק האינטרסים של כל יחיד הם הקובעים מבחינה מוסרית. אם רק היחיד קובע, הרי שיש לו זכות שיעשו עבורו כל מה שדרוש לו, גם אם החברה תצא נפסדת מאד; לעומת זאת, אם הכלל הוא ישות נפרדת, מותר להקדיש אמצעים לצורכי הכלל, ואפילו לצרכים כמו בניני ציבור, גינות נוי, כבישים וכד', אף על פי שעל ידי זה ייפגעו יחידים רבים מבחינת בריאותם ואפילו מבחינת חייהם.

על פי מחשבת ישראל משמע, שאין הכלל רק אוסף של יחידים, אלא הוא יחידה עצמאית, בעלת מהות מיוחדת עם חוקיות משלה, כמו שיש הבדל בין קרבן שותפים לבין קרבן ציבור[45], אם כי אין היחיד מתבטל כנגד הציבור במצבים שונים, ויש לציבור וליחיד משקל מיוחד בפני עצמו במצבים שונים.

פדיון שבויים המקור התלמודי העיקרי לדיון בשאלת ההקצאה הציבורית במשאבים מוגבלים הוא הדין שאין פודים את השבויים יתר על כדי דמיהם, מפני תיקון העולם[46].

התלמוד מביא שני נימוקים אפשריים לדין זה: משום דוחק הציבור, היינו שמתן סכומים גדולים לפדיון שבויים ירושש את הציבור, ולא יוכלו להפנות משאבים לצרכים ציבוריים אחרים; או משום החשש שהגויים יחטפו יותר שבויים כדי לסחוט כסף מהציבור. ההבדל בין שני נימוקים אלו הוא אם יחיד יכול לפדות את קרוביו השבויים גם ביתר מכדי דמיהם: אם הטעם הוא משום דוחק הציבור, הרי הוא רשאי, כי אינו מטיל מעמסה כספית על הציבור; ואם הטעם הוא משום חשש חטיפות נוספות, אין הוא רשאי, כי הדבר יעודד את הגויים לחטוף עוד שבויים יהודיים[47].

יש שכתבו, שהתלמוד לא הכריע בין שני נימוקים אלו[48], ולפיכך שני הנימוקים תופסים להלכה[49]; יש שהוכיחו ממקומות אחרים בתלמוד, שהנימוק להלכה הוא החשש מפני חטיפות וסחיטות נוספות[50]; ויש שכתבו, שהטעם להלכה הוא כדי שהציבור לא יתרושש[51].

יש מי שחילק בין חובת היחיד לחובת הציבור, שהיחיד חייב לבזבז כל ממונו כדי לפדות שבויים הקרובים לו, אך הציבור אינו מחוייב בכך, כי דוחק הציבור הוא עצמו מצב של פיקוח נפש[52].

יש מי שכתבו, שהתקנה היתה דווקא על אחרים, אבל עצמו ואשתו פודים אף יותר מכדי דמיהם[53], שאדם יתן כל אשר לו בעד הצלת עצמו[54].

עוד נחלקו הפוסקים אם דין זה חל גם על תלמיד חכם, שאף אותו אין פודים יותר מכדי דמיו[55], או שדין תלמיד חכם שונה, ויש לפדותו אפילו יותר מכדי דמיו[56].

נחלקו הפוסקים אם מצב של פיקוח נפש משנה את ההלכה, היינו שבמצב כזה פודים שבויים גם יותר מכדי דמיהם, ולפיכך יהיה חיוב על הציבור להוציא הוצאות מיוחדות וגדולות למניעת מצבים של פיקוח נפש - יש אומרים, שכשיש מצב של פיקוח נפש פודים יותר מכדי דמיהם[57]; ויש אומרים, שגם במקום פיקוח נפש אין פודים יותר מכדי דמיהם[58]. לפי זה יש מי שכתב, שדין 'לא תעמד על דם רעך' מתייחס דווקא ליחידים, אבל בציבור - טובת הרבים עדיפה, אפילו אם מצב כזה יסכן חיי יחידים[59].

שתי ערים ומעיין אחד יש מי שהוכיח מהדין של שתי ערים המושכות מים מאותו מעיין, שנחלקו תנאים אם יש זכות לעיר אחת להשתמש במים לצורכי כביסה, כדי למנוע מחלות עתידיות, אף שבכך היא מונעת מים לשתיה מתושבי העיר האחרת, דבר שיכול לגרום לפיקוח נפש מיידי[60]. יש שפסקו הלכה כאותו תנא שכביסתם של בני העיר קודמת לשתייתם של האחרים[61]. לפיכך, במקרים הנוגעים לציבור יש מקום לשקול מצבים עתידיים ולתכנן בהתאם, גם אם באופן מיידי יכולים יחידים להיפגע[62], שכן צורכי רבים מוגדרים בהלכה כמצב של פיקוח נפש, והיינו שביחס לציבור דין פיקוח נפש הוא רחב בהרבה בהשוואה להגדרת מצב כזה ביחיד[63].

אמנם יש מי שכתב, שלא מדובר בסוגיא זו במצב של חיות ופיקוח נפש, כי יכולים בני העיר האחרת לטרוח ולהביא ממעיין אחר, או שיכולים לעקור לעיר אחרת, שלזה קודמים בני העיר של המעיין[64], ולפי זה אין כל כך ראיה מסוגיא זו לדיון של משאבים מוגבלים במקום סכנה ונזק ממשי.

גדרים הלכתיים יש מי שכתב, שיש לציבור חובת קדימות להקצות משאבים לצורכי החיים הבסיסיים של האזרחים, ולטיפולים הידועים כבר שנוגעים למצבי פיקוח נפש, ודברים אלו קודמים למחקר רפואי, לפיתוח, לבניית תשתיות ולקידום הרפואה[65]. יחד עם זאת יש מי שכתב, שיש להקצות משאבים גם לטיפולים נחוצים שדרגת דחיפותם להצלת חיים קטנה יותר, כי לציבור בכללותו יש צרכים כאלו, וגם הימנעות מפיתוח שירותים כאלו יגרום למורך לב בציבור, ופחד של יחידים יכול לגרום לסכנה לציבור הגדול, ושיקולי פיקוח נפש ציבורי שונים מפיקוח נפש של היחיד[66].

עוד יש מי שכתב, שמותר לציבור לתכנן את הקצאת המשאבים לטווח ארוך, גם אם יהיה בזה שינוי לעומת המצב כיום, וגם אם עקב כך אנשים בעתיד לא יקבלו טיפולים שאנשים בהווה מקבלים אותם; אבל אין רשות לציבור לשנות הקצאות כך שאנשים שכבר מקבלים טיפולים חיוניים יפסיקו לקבל אותם, כגון סגירת מחלקות בבית חולים שיש בהם כעת מאושפזים הנזקקים לטיפולים אלו, או אף אם כבר נקבע להם תור לאשפוז בפועל. היינו מותר לציבור להחליט על מדיניות שבעתיד יכולה לפגוע ביחידים, כאשר אין כרגע סכנה מיידית לאותם יחידים, וחובת הציבור לדאוג להצלת הרבים לפני הצלת היחיד, ולכן יש חובה להתחשב ביעילות ההוצאה לרפואה מבחינת מספר הנפשות שאפשר להציל בהוצאה נתונה[67].

כמו כן מותר להפנות משאבים לצורך רפואה מונעת, כגון חינוך למניעת עישון ולתזונה נכונה, וכן לצורך בדיקות סקר לגילוי מוקדם של מחלות קשות, גם על ידי הפסקה עתידית של טיפולים וניתוחים שיש בהם הצלת נפשות, כי פעולות המניעה יביאו להצלת יותר אנשים מאשר טיפולים מיוחדים ליחידים[68].

בעניינים הנוגעים לחלוקת משאבים במישור הפרט - ראה ערך קדימויות בטפול רפואי. יש מישכתב, שבמקרים בהם נדרשת חלוקת משאבים ברמה ציבורית אין להתחשב בסדר הקדימויות הללו, אלא כל הקודם זוכה, ואם באו בבת-אחת - יטילו גורל[69].

רקע אתי[70][edit]

עקרון הצדק היסוד המוסרי המשמש לדיון בשאלה זו הוא עקרון החלוקה הצודקת[71]. חלוקה צודקת של משאבים יכולה להיות לפי קני-מידה שונים - שוויוניות מוחלטת; חלוקה לפי צורך; חלוקה לפי זכויות; חלוקה לפי מאמצים; חלוקה לפי התועלת והחשיבות של הפרט לחברה וכיו"ב.

שתי תורות מוסריות בסיסיות משמשות את הפילוסופים בדיון בשאלת החלוקה הצודקת של המשאבים המוגבלים: עקרונות השוויוניות[72], ועקרונות התועלתיות[73]. נקודות המוצא השונות של שתי תיאוריות אלו מביאה גם לפתרונות שונים, ולעתים אף מנוגדים.

עקרונות שוויוניות אין ספק, שרגש הצדק הטבעי מעדיף שוויוניות מוחלטת, ולפיכך קיימת זכות יסוד לכל אזרח לקבל את כל הטיפול הרפואי המגיע לו. ואמנם חברה הנוהגת בשוויוניות מלאה בכל תחומי החיים צריכה לנהוג בשוויוניות גם ביחס לחלוקת המשאבים הרפואיים. אכן, עובדה היא שאין אפשרות לספק משאלה זו בתנאי הכלכלה והרפואה המודרניים בימינו. על כן השאלה היא כיצד לנהוג במשאבים רפואיים מוגבלים בחברה הנוהגת בחוסר שוויוניות ברוב תחומי החיים. לפיכך, יש שתי דרכים עקרוניות לפתור את השאלה: להוריד את רמת הרפואה מכל האזרחים, כדי לשמור על השוויוניות בתנאים אפשריים מבחינה כלכלית; או לבחור בשיטה שתמלא רק חלק מדרישות השוויוניות.

לאור הקושי בשמירת שוויוניות מוחלטת ברפואה הוצעו מספר דרכים לשמירה על שוויוניות מסויימת כדלקמן:

הבטחת זכות גישה והזדמנות שווה לכל האמצעים הרפואיים, לצורך קבלת רמת טיפול סבירה, אך כל אחד יקבל בפועל בהתאם ליכולתו הפרטנית לרכוש את המשאבים הרפואיים[74]. ההנחה המוסרית של גישה זו היא, שאין להעניק זכות לכל טיפול לפי רצונו של כל אחד, ואין חובה על החברה ליזום חלוקה של אמצעי בריאות, אלא לקיים שיוויון בגישה האפשרית לאמצעי בריאות, כדי להגיע לרמה סבירה של טיפול נחוץ. חסרונה של השיטה הזו בהיעדר הגדרות מעשיות של המונחים השונים, כגון מה היא חלוקה צודקת, מה הוא טיפול סביר, ומי קובע זאת.

הבטחת זכות לכל אדם לאותה מידה של טיפול רפואי הדרושה להשגת רמת בריאות השווה לזולתו. הבעיה בשיטה זו היא, שככל שהאדם חולה יותר, הוא זכאי למידה גדולה יותר של טיפול רפואי, כדי להגיע לרמת בריאות שווה לזולתו. התוצאה תהא, שקבוצה קטנה של חולים עם בעיות רפואיות כרוניות וקשות, תשאב את מרבית האמצעים הרפואיים של החברה. לפיכך, יש שהכניסו הגבלות לגישה זו, וניסחו אותה כך שהזכות להביא כל אדם לרמת בריאות שווה לאחרים היא רק עד כמה שהדבר אפשרי[75]. אף בגישה זו מתעוררת שאלת ההגדרה של האפשרויות.

הבטחת זכותם של כל החולים במחלות דומות לקבל אותה מידה של טיפול רפואי[76]. גישה זו מדגישה את השוויון בהתאם למחלות, ולא בהתאם לחולים. גם שיטה זו לוקה בבעיות מעשיות של ניצול משאבים רפואיים רבים על ידי קבוצות קטנות.

הגישה החורגת ביותר מגדרי השוויוניות היא הגישה הדוגלת בזכות לקבל טיפול רפואי שוויוני רק בתחומים מוגבלים ומוגדרים, תוך שמירה על הגינות וצדק. שיטה זו מנסה לשמור על מידה מסויימת של שוויוניות תוך שמירה על אפשרויות מעשיות לספק את הצרכים. מדובר על קביעת סל בריאות מינימלי ושוויוני לכל אזרח, ומעבר לכך יכול כל אחד לזכות בשירותים בהתאם ליכולתו הכלכלית ולשיקולי העדפותיו[77]. אכן יש לציין, שהגדרת סל הבריאות המינימלי שבו יהיה שוויון בין כל האזרחים לקבלת השירות והטיפול בהתאם לצרכים ולא בהתאם ליכולת הוא דבר קשה ליישום[78].

עקרונות התועלתיות הנוסחה הבסיסית של תורה זו היא: מירב ההנאה ו/או האושר למירב האנשים. תורה זו מתעלמת מעקרונות שוויוניות, ורואה כפעולה נכונה וראויה מבחינה מוסרית כל מעשה שתוצאותיו ישיגו את הנוסחה הבסיסית.

קיימות בעיות רבות וקשות ביחס לתורה זו, וביחס ליישומה המעשי. השאלות העיוניות: האם אמנם האושר וההנאה כמוצרים סופיים הם קני-המידה המוסריים הבלעדיים? האם המטרה מקדשת את האמצעים? כיצד מחשבים את האושר או ההנאה הסופיים במצבים מורכבים? השאלות היישומיות-מעשיות: על פי תורה זו יש עדיפות בהשקעת משאבים רפואיים לאנשים צעירים ברי-סיכוי להחלמה, לעומת זקנים או נכים; יש עדיפות בהשקעת משאבים רפואיים במדענים או פוליטיקאים, לעומת קבצנים או מפגרים; יש עדיפות לטיפול בחולים עם מחלות חריפות לעומת חולים עם מחלות כרוניות, וכיו"ב.

התפיסות הכלכליות המתייחסות לשיקולי רווח/הפסד[79] מבוססות למעשה על הגישה הפילוסופית-מוסרית של תועלתיות. בשיטות כלכליות אלו ממירים לערכים כספיים את כל התרומות והיתרונות ברווחים ואת כל התרומות והחסרונות בהפסדים[80].

לשיטה זו מספר חסרונות משמעותיים. זו גישה כלכלית טהורה, שקשה ליישמה ברפואה, שכן יש להתחשב בערכים אנושיים שאינם בעלי משקל וערך כספי; הרבה משתנים בתחום הבריאות אינם ניתנים להתמרה כלכלית מדוייקת. למשל, כמעט שאי אפשר להגיע למצב יישומי של הגדרת איכות החיים או אורך החיים בערכים כלכליים. יש אמנם מחברים שניסו להרכיב מדד כספי של ערכים אלו, אך נמצאו הבדלים גדולים בין ההערכות השונות, דבר המוכיח שאין הן הערכות מדעיות מדוייקות, אלא התאמות סובייקטיביות[81]; חישובים כאלו גורמים להעדפות לא-שוויוניות, כאשר חלק מהאוכלוסיה איננו יכול לקבל את הטיפול המגיע לו מבחינה רפואית-שוויונית[82].

בעיה נוספת היא העובדה שהמחיר המוחלט כשלעצמו איננו עיקר הבעיה, אלא כמה כסף ומשאבים נלקחים מתוכניות חיוניות אחרות, או האם חסכון בכסף בתוכנית אחת אכן מועבר בצורה היעילה והטובה ביותר לתכניות חיוניות חלופיות. בעיה חמורה במיוחד היא הפגיעה הקשה בשוויוניות, שכן לפי תורה זו דווקא אוכלוסיות בעייתיות מבחינה רפואית וחברתית, שזקוקות יותר מכל לטיפול רפואי, אך עלות הטיפול בהם היא גבוהה, לא יזכו לטיפול בהתאם לתורה זו[83].

זקן וצעיר במסגרת שיקולי תועלתנות היו שהציעו כי הגיל יהווה רכיב בזכאות להקצאת משאבים, כאשר לצעיר תהיה זכות יתר לקבלת שירותים בריאותיים דומים על בסיס צורך זהה, מתוך הנחה שהצעיר ממשיך לתרום לחברה ולעצמו, בעוד הקשיש כבר ניצל את מקורות החברה, ואיננו תורם לה עוד[84]. אחרים מתנגדים לאפליה זו בתוקף[85].

שילוב ערכים יש מי שהציעו לשלב תורות ועקרונות שונים, תוך התבססות עיקרית על הגישה של שוויוניות כדרישת-יסוד בתחום הבריאות והרפואה, ושוק חופשי ביחס לצרכים אחרים, בהתאם לשיקולי העדפה תועלתניים. הדבר מבוסס על הגישה שרגש הצדק מחייב שוויון בחלוקת משאבים מוגבלים בנושאי בריאות, אך אילוצים כלכליים של הרפואה המודרנית היקרה אינם מאפשרים שוויון מוחלט. לכן יש להעדיף יכולת של רמת בריאות גבוהה, גם על חשבון הגבלות מסויימות בתחום השוויוניות.

זכויות אזרח ואדם שאלה מוסרית נוספת ביחס לחלוקה צודקת של משאבים מוגבלים ברפואה היא: האם קיימת זכות ליחיד וחובה לציבור ביחס לשמירה על הבריאות וביחס לאספקת שירותים לטיפול רפואי.

באופן עקרוני יש הכרה בזכויות שונות של היחיד ביחס לחברה, ובעיקר ביחס למדינה. זכויות האדם באופן כללי הוכרו כבר בשנת 1215[86]. אכן, הדחיפה העיקרית וההכרה המעשית בזכויות האדם ניתנו בהכרזת העצמאות של ארה"ב בשנת 1776, הפותחת במילים: "אנחנו סבורים שאמת זו גלויה לעיני כל: כל בני האדם נבראו שווים; מידי בוראם הוענקו להם זכויות מסויימות, שאינן ניתנות לוויתור, וביניהן החיים, החירות, והשאיפה לאושר". בחוקת ארה"ב משנת 1789 הוכנסו ונוסחו מספר ניכר של זכויות אדם. האסיפה הלאומית הצרפתית קיבלה בשנת 1789 את ההצהרה על זכויות האדם והאזרח. אכן, בכל המסמכים הללו לא נכללו הזכות לבריאות והזכות לטיפול רפואי כזכויות נפרדות ומוגדרות. רק בשנת 1948, בהצהרת זכויות האדם מטעם האו"ם, נכללו במפורש בין 30 סעיפי הזכויות גם הזכות לרמת חיים הדרושה לבריאותו של האדם, ואשר כוללת מזון, לבוש, דיור, טיפול רפואי, שירותים חברתיים וביטוח מפני אבטלה, מחלה, או מחסור אחר. ההצהרה הזו היא אמנם כוללנית, וניתנת לפירושים שונים, אך היא מעניקה במפורש זכות לבריאות ליחיד. היוצא מזה, שכל הדיונים על זכויות היחיד לבריאות ולטיפול רפואי הם חדשים יחסית.

זכויות בריאות וטיפול רפואי קיימות שתי זכויות הנוגעות לשאלת החלוקה הצודקת של משאבים מוגבלים - הזכות לבריאות, והזכות לטיפול רפואי.

העקרון של הזכות לבריאות הוא אמנם גורף ומקיף, אך באופן מעשי הוא לוקה בחסר רב. שכן יישום זכות כזו מטיל על החברה את החובה לספק בריאות לכל יחיד. על כן, לדוגמה, יש לאסור את העישון, צריכת אלכוהול, אכילה מופרזת וכיו"ב, שכן אלו גורמים מזיקים לבריאות, אך מאידך מהוות דרישות כאלו פגיעה חמורה בעיקרון של חירות הפרט. יתר על כן, עצם ההגדרה של מושג הבריאות היא קשה. ארגון הבריאות העולמי[87] הגדיר מצב זה כהרגשה מושלמת מבחינה גופנית, נפשית, וחברתית. אם אמנם הזכות לבריאות כוללת את כל המרכיבים הללו, הרי שאין המשאבים הקיימים מאפשרים כלל מילוי הדרישות ההגדרתיות הללו.

גם העיקרון של הזכות לטיפול רפואי איננו מוסכם ואיננו מוגדר כל צרכו. ואמנם יש הסבורים, שאין כל חובה על החברה לספק את הדרישות לטיפול רפואי לכל, אלא יש לראות בזה שירותים שאותם יש לרכוש ככל שירות אחר, ועל כל יחיד לערוך את שיקוליו הכלכליים ברכישת השירותים ובמילוי הצרכים שלו[88].

עקרון האוטונומיה בעיה עקרונית נוספת נוגעת לשאלת האוטונומיה והשלכותיה על חלוקה צודקת של משאבים מוגבלים. יסוד האוטונומיה[89] מקנה זכות לאדם להחליט מה ייעשה בו. השאלה היא כאשר חולה או בני משפחתו מבקשים טיפול או אשפוז במצב שהערכת הרופאים היא שטיפול זה או אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ הם עקרים, היינו לא יביאו להחלמתו או לשיפור באיכות חייו וכיו"ב. מצד אחד הפך ערך האוטונומיה לערך עליון, ואין זה מוסרי להפעילו רק בכיוון חד-סטרי, היינו כאשר החולה מסרב טיפול מאריך-חיים, אך לא לכבדו כאשר החולה מבקש טיפול מאריך חיים; מאידך יש הטוענים שזכות החברה להקצות משאבים לפי צרכיה ושיקוליה גוברים על זכויות הפרט לאוטונומיה[90].

הפרט והציבור בעיית המשאבים המוגבלים משפיעה בצורה בולטת על החלטות רפואיות בתחום הציבורי המביאות לצמצומים באפשרויות הטיפוליות, ויש להן השלכה גם על שיקולים אינדיבידואליים בהחלטות לקבלה או לשחרור של חולים מבתי חולים ובעיקר מיחידות לטיפול נמרץ, בפעולות להארכת חיים בחולים סופניים, בשיקולים של השתלות איברים, ביישום טכניקות מתקדמות של פוריות, בהחלטות על מידת בירורים אבחוניים, וכיו"ב. אכן, למרות הצורך הציבורי בהגבלת הוצאות רפואיות, נותרת החובה המוסרית הבסיסית של הרופא לחולה שלו בעינה, ועל הרופא להמשיך ולהעניק לחולה שבטיפולו את העדיפות הראשונה במסגרת הדרישות הרפואיות הנאותות[91].

מן הראוי להדגיש את ההבדל המשמעותי בין התפיסות העקרוניות הנוגעות להגבלת משאבים מוגבלים לבין הביצועים המעשיים. גם אם יש הצדקה עקרונית להגביל טיפולים, מחקרים ופיתוחים רפואיים בתנאים מתאימים, בגין הנימוק שאין די משאבים לכל הצרכים, הרי שבפועל הגבלות כאלו מחולים אמיתיים לפנינו, אשר תוצאתם יכולה להיות מותו של החולה, לא תמיד ניתנות להצדקה בנימוק כזה, שכן אין כל וודאות שהמשאבים ובתקציבים הנחסכים מאדם מסויים אכן מופנים למטרות טובות וראויות יותר. אדרבה, קיים יסוד סביר להנחה שאין הדבר כן, שהרי יש בזבוז רב במערכות הבריאות. אשר על כן, יש להבחין בין עקרונות להגבלת משאבים מוגבלים כעניין של מדיניות ציבורית או לאומית, שיש לה הצדקה מוסרית, לבין הגבלת משאבים מחולה הנמצא לפנינו, שתוצאתה היא נזק וודאי לחולה, אך ספק אם ישיג מטרה ראויה יותר.

עוד היבט בעייתי מבחינה מוסרית מסתמן בשנים האחרונות, כאשר יש דרישה גוברת והולכת מצד מערכות בריאות לקבוע מראש את מטרות הטיפול בכל חולה, כאשר דרישה זו מוצגת כתביעה למלא את רצונו האוטונומי של כל חולה, בעוד שבפועל מסתתרת מאחורי דרישה זו הרצון הציבורי לחסוך בהוצאות. גישה זו פסולה מבחינה מוסרית, שכן יש הטיה ברורה לקבלת עקרון האוטונומיה כאשר רצון החולה תואם את רצון המערכת להגביל בהוצאות רפואיות, בעוד שאין רצונו האוטונומי של החולה מתקבל כאשר רצון זה בא להרבות בהוצאות[92].

השיטות השונות של "טיפול מנוהל" המבוססות על פיקוח אדמיניסטרטיבי במתן שירותי אבחון וטיפול לחולים על ידי רופאים, ושיטת התגמול להגבלת השימוש באמצעים רפואיים מתקדמים, מעוררות בעיות מוסריות כבדות משקל, ולמרות שבסיס-ההחלטה נובע מהצורך לחסוך בהוצאות מיותרות עקב משאבים מוגבלים, יש בשיטות אלו פגיעה קשה במערכת יחסי חולה-רופא, פגיעה באוטונומיה של החולה ושל הרופא כאחד. לעתים קרובות אין הצדקה מוסרית להגבלות הטיפוליות הנובעות מהחלטות אדמיניסטרטיביות, או מדחיפה ועידוד להגבלת טיפולים נחוצים על בסיס גמול כספי בלבד, ועקב כך נגרם נזק לחולה, דבר המנוגד למוסר הרפואה[93]. ואמנם שיטות אלו נחשבות על ידי מרבית הרופאים בארה"ב כבלתי מוסריות, וכפוגעות במערכת יחסי חולה-רופא תקינים על פי אמות מידה מוסריות[94]. אמנם יש הסבורים, שמן הצדק להבחין בין שיטות שונות של "טיפול מנוהל", שחלקן אכן בלתי מוסריות, אך יש שיטות המגבילות את רווחי הרופאים מחד גיסא, ומעודדות פיתוח שיטות למתן שירות רפואי שוויוני, יעיל וצודק[95].

אשר על כן, השיטות השונות של "טיפול מנוהל"[96] יוצרות דילמות מוסריות משמעותיות, בין השאר משום שהן נועדות לצמצם את מתן הטיפול והשירות לחולה, ולעתים הן יוצרות מצבים של ניגודי אינטרסים בתיפקודו של הרופא בין מחוייבותו לחולה לבין מחוייבותו לתכנית הביטוחית שאליה הוא משתייך. אי לכך יש שקבעו הנחיות מוסריות לרופא במסגרת עבודתו בתכנית "טיפול מנוהל" כלשהי:

חובתו הבסיסית והראשונית של הרופא לחולה שלו נותרת בעינה גם במהלך עבודתו במסגרת "טיפול מנוהל"; אם הנחיות והוראות של שיטת הטיפול המנוהל מגבילה בצורה משמעותית את היקף הטיפול והבחירה האבחונית והטיפולית, צריכות ההנחיות להיות כלליות ועקרוניות, ברמה של קביעת מדיניות כללית, ולא ברמה של החלטה אינדיבידואלית ליד מיטת החולה; יש לאפשר לרופאים להיות שותפים פעילים בקביעת מדיניות הריסון; יש להקים מנגנוני בקרה וערעור על החלטות של מדיניות; יש ליידע את החולה על מדיניות צמצום הטיפול והשירותים, ויש לקבל את הסכמתו המודעת לכך; על הרופאים להוסיף ולספק מידע חלופי לחולה, גם אם הצעות אלו חורגות מיכולת אספקתם בתוכנית הביטוחית שאליה משתייך החולה; אסור לרופאים להיות שותפים לשיטות טיפול מנוהל שלדעתם יורדים מסף מקצועי מינימלי[97].

על מעמדו של הרופא ותפקידו בקשר להקצאת משאבים מוגבלים - ראה ערך רופא

על בעיות אינדיבידואליות בקדימויות רפואיות - ראה ערך קדימויות רפואיות


נספח לערך משאבים מגבלים

חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 [תיקון אחרון: 19/7/01][98]

[נתקבל בכנסת ביום ו' תמוז התשנ"ד (15.6.1994), ס"ח התשנ"ד, עמ' 1469]

1. ביטוח הבריאות הממלכתי

ביטוח הבריאות הממלכתי לפי חוק זה, יהא מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית.

פרק ב' - עקרונות יסוד

3. הזכות לשירותי בריאות

  1. כל תושב זכאי לשירותי בריאות לפי חוק זה, אלא אם כן הוא זכאי להם מכוח חיקוק אחר.
  1. המדינה אחראית למימון סל שירותי הבריאות מהמקורות המנויים בסעיף 13.
  1. קופת חולים אחראית כלפי מי שרשום בה למתן מלוא שירותי הבריאות שלהם הוא זכאי לפי חוק זה.
  1. שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים לפי סעיף 13.
  1. שירותי הבריאות יינתנו תוך שמירה על כבוד האדם, הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית.

3א. קביעת תושבות [תיקון: תשנ"ט]

  1. מי שאינו רשום בקופת חולים ומבקש להירשם בקופת חולים יגיש למוסד בקשה לקבלת אישור כי הוא תושב (להלן - מגיש הבקשה), וכן בקשה לרישום בקופת חולים, לרבות בקשה לרישום ילדו הקטין, בטופס שקבע המוסד (להלן - בקשה לקביעת תושבות).
  1. סעיף קטן @ לא יחול על -
  1. קטין הנמצא במשמורתו של הורהו או של אפוטרופסו החוקי, וההורה או האפוטרופוס, רשום כקופת חולים ונמצא בישראל, ובלבד שהקטין והורהו או אפוטרופסו, רשומים במרשם האוכלוסין;
  1. מי שהיה רשום בקופת חולים תכוף לפני הגיעו לגיל 18 וטרם חלפו 12 חודשים מיום שמלאו לו 18 שנים;
  1. מי שהיה רשום בקופת חולים תכוף לפני שנעשה לחייל כמשמעותו בסעיף 55 וטרם חלפו 12 חודשים מהיום שחדל להיות חייל כאמור;
  1. מי שהיה רשום בקופת חולים תכוף לפני שהיה לאסיר או לעציר וטרם חלפו 12 חודשים מיום שחרורו ממאסר או ממעצר;
  1. מי שטרם חלפה תקופה של 90 ימים מיום שנכנס לראשונה לישראל לפי אשרת עולה לפי חוק השבות, התש"י-1950 6 (להלן - חוק השבות), או מיום שניתנה לו תעודת עולה לפי חוק השבות, לגבי התקופה שמיום קבלת אשרת העולה או תעודת העולה, כאמור.
  1. קבע המוסד כי מגיש הבקשה אינו תושב, יודיע על כך למגיש הבקשה.
  1. קבע המוסד כי מגיש הבקשה הוא תושב יקבע גם את המועד שממנו יש לראותו כתושב (להלן - מועד תחילת התושבות), וירשום אותו ואת ילדו הקטין, על אף האמור בסעיף 4א, בקופת החולים שצוינה בבקשה לקביעת תושבות; המוסד יודיע על הקביעה והרישום למגיש הבקשה (להלן - קביעת המוסד) ולקופת החולים; רישום לפי סעיף קטן זה יהיה בתוקף ממועד הודעת המוסד ויראו בקשה לרישום שהוגשה לפי סעיף קטן @ כבקשה לרישום שהוגשה לפי הוראות סעיף 4א.
  1. קבע המוסד כי מועד תחילת התושבות קדם למועד מתן הודעת המוסד יחולו, על אף האמור בחוק זה, הוראות אלה:
  1. מגיש הבקשה, אינו זכאי, בתקופה שקדמה להגשת הבקשה לקביעת תושבות, לשירותי בריאות לפי חוק זה, או להחזר תשלום בעד שירותי בריאות כאמור, והכל כפוף לאמור בפסקאות # ו# להלן;
  1. שילם מגיש הבקשה לקופת חולים תשלום עבור ביטוח רפואי (להלן - תשלום לקופה) בעד חודש קלנדרי שחל בתקופה שממועד תחילת התושבות עד למועד הגשת הבקשה לקביעת תושבות, זכאי מגיש הבקשה להחזר סכום התשלום לקופה, עד לסכום דמי ביטוח בריאות שהוא חייב בתשלומו לפי חוק זה בעד אותו חודש;
  1. שילם מגיש הבקשה תשלום לקופת חולים בעד חודש קלנדרי שחל בתקופה שממועד הגשת הבקשה לקביעת תושבות ועד למועד מתן הודעת המוסד, זכאי מגיש הבקשה להחזר סכום התשלום לקופה עד לסכום מרבי שקבע שר הבריאות בהסכמת שר האוצר ושר העבודה והרווחה;
  1. המוסד ינכה את סכומי ההחזר לפי פסקאות משנה @ ו-@ מסכומים שגבה כדמי ביטוח בריאות, וישלמם למגיש הבקשה לפי כללים, תנאים ובמועדים שקבע שר העבודה והרווחה בהסכמת שר הבריאות ושר האוצר;
  1. מגיש הבקשה זכאי להחזר בשל תשלום ששילם תמורת שירותי בריאות שניתנו לו בישראל בתקופה שמיום הגשת הבקשה לקביעת תושבות או מיום תחילת התושבות, לפי המאוחר, עד למועד שבו ניתנה לו הודעת המוסד, לפי כללים ותנאים שקבע שר הבריאות בהסכמת שר האוצר ובסכום שתקבע ועדה שימנה שר הבריאות; לענין זה, "שירותי בריאות" - שירותי הבריאות שבסל שבתוספת השניה ובצו לפי סעיף 8@;

4.

חברות בקופת חולים [תיקון:תשנ"ה#, תשנ"ח, תשס"א#]

  1. תושב שמלאו לו 18 שנים חייב להירשם כחבר בקופת חולים, לפי בחירתו, ולרשום בה גם את ילדו הקטין (להלן - הילד), ובלבד שלא יירשמו ביותר מקופת חולים אחת;רישום ילד בידי הורה אחד פוטר את ההורה השני.
  1. תושב שאינו רשום בקופת חולים יראו אותו כרשום בקופת חולים שקבע שר הבריאות, בהתאם ליחס שבין מספר המבוטחים בכל אחת מקופות החולים לבין סך כל מספר המבוטחים בכל קופות החולים; שר הבריאות בהסכמת שר העבודה והרווחה, יקבע כללים ונהלים לרישום ולמועדו, לרבות בדבר הגשת בקשה לרישום, אימות הפרטים שבבקשה, דחיית הבקשה אם לא נתקיימו התנאים לרישום לפי החוק, ומתן הודעה על כניסת הרישום לתוקף.
  1. קופת חולים תקבל כל תושב שבחר להירשם בה, לא תגביל את רישומו ולא תתנה אותו בתנאי או בתשלום כלשהו.
  1. מעביד לא יבקש ממועמד לעבודה פרטים לגבי זהות קופת החולים שאליה הוא שייך, אלא לצורך הפניית המועמד לבדיקה רפואית, לפי בקשת המעביד או בהתאם לדרישות כל דין, לשם קביעת כשירותו של המועמד לתפקיד המוצע לו.
  1. מעביד לא יתנה עבודה בתנאי כלשהו הקשור להשתייכות לקופת חולים מסוימת ולא יחייב עובד להירשם בקופת חולים מסוימת.

4א.

רישום ומעבר [תיקון: תשנ"ח]

בקשה לרישום בקופת חולים, הודעה על מעבר בין קופות החולים, והודעה בדבר ביטול הודעה על מעבר כאמור, לפי סעיפים 4 ו-5, יוגשו באופן בלעדי לבנק הדואר או לגוף אחר שיקבע שר הבריאות בהתייעצות עם שר העבודה והרווחה ועם השר הממונה על אותו גוף לפי הענין (בסעיף זה - הגוף המבצע); שר הבריאות בהסכמת שר האוצר ובהסכמת השר הממונה על הגוף המבצע, לפי הענין, יקבע את גובה התשלום אשר הגוף המבצע יהיה רשאי לגבות בעד הטיפול כאמור ואשר ישמש למימון פעולות אלה.

5ב.

השגה על רישום [תיקון: תשנ"ה#]

מי שרואה עצמו נפגע מקביעה בקשר לרישומו או לרישום ילדו בקופת חולים או למעבר מקופת חולים אחת לאחרת, רשאי להשיג על כך לפני המנהל או מי שהוא הסמיכו לכך.

6.

תחומי שירותי הבריאות [תיקון: תשנ"ז]

  1. שירותי הבריאות יינתנו על-פי סל שירותי הבריאות בתחומים אלה -
  1. רפואה מונעת אישית וחינוך לבריאות;
  1. אבחון רפואי:
  1. טיפול רפואי אמבולטורי, לרבות טיפול נפשי, בין במרפאה ובין בבית, לרבות במעון כמשמעותו בחוק הפיקוח על מעונות, התשכ"ה-1965 7:
  1. אשפוז כללי, אשפוז פסיכיאטרי, אשפוז פסיכוגריאטרי ואשפוז כרוני סיעודי:
  1. שיקום רפואי, לרבות שיקום פסיכולוגי, פיזיותרפיה, ריפוי הדיבור, ריפוי בעיסוק ועבודה סוציאלית בתחום הבריאות:
  1. הספקת תרופות;
  1. מכשירים ואבזרי עזר רפואיים;
  1. רפואת שיניים מונעת לילדים, עד גיל שיקבע שר הבריאות בתקנות;
  1. עזרה רפואית ראשונה, והסעת לבית חולים או למרפאה;

(10) שירותי רפואה בעבודה;

(11) טיפול רפואי ונפשי לגמילה לנפגעי סמים ואלכוהול.

  1. שר הבריאות רשאי בצו, בהסכמת שר האוצר ובאישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת, להוסיף על התחומים המפורטים בסעיף קטן @# עד (11); הוספת תחום תפורסם בתוספת הראשונה.

9.

עלות סל שירותי הבריאות [תיקון: תשנ"ז]

  1. שר הבריאות ושר האוצר יקבעו, עם תחילתו של חוק זה, באישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת את עלות סל שירותי הבריאות, ובלבד שעלות הסל לא תפחת מסך כל ההוצאה של קופות החולים בתקציבן הרגיל בשנת 1993 בתוספת הסכומים ממקורות המימון שבסעיף 13@# ו# בשנת 1993.

(א1)

  1. החל בשנת 1997, תפורסם מדי שנה, בסמוך למועד העדכון לפי סעיף קטן @#, עלות סל שירותי הבריאות.
  1. עלות סל שירותי הבריאות מהווה את סכום המרכיבים המפורטים להלן לאחר עדכונם לפי שיטות העדכון השונות שנקבעו להן:
  1. עלות מתן שירותי הבריאות בידי קופות החולים לפי חוק זה, כמפורט בתוספת השניה ובסעיף 7א (להלן - עלות הסל לקופות);
  1. עלות מתן שירותי הבריאות לפרט, כמפורט בתוספת השלישית.
  1. בפרסום לפי סעיף קטן זה יפורטו גם מרכיבי עלות הסל, כמפורט בפסקה #.
  1. עלות הסל לקופות תתעדכן מדי שנה בשיעור עליית מדד יוקר הבריאות שתפרסם הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה; מרכיבי מדד יוקר הבריאות יהיו כמפורט בתוספת החמישית;
  1. שר הבריאות ושר האוצר יקבעו, באישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת, את מועדי העדכון;
  1. שר הבריאות ושר האוצר רשאים, על פי המלצת מועצת הבריאות ובאישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת לשנות בצו את הרכב מדד יוקר הבריאות, או לעדכן את עלות הסל לקופות בשל השינויים הדמוגרפיים שחלו באוכלוסיה.

10.

שירותי בריאות נוספים [תיקון: תשנ"ח]

  1. קופת חולים רשאית להציע לחבריה תכניות לשירותי בריאות נוספים שאינם כלולים בסל השירותים והתשלומים של הקופה (להלן - תכנית לשירותים נוספים), בין בעצמה ובין באמצעות חברה-בת בשליטה מלאה (להלן בסעיף זה - הקופה); תכנית לשירותים נוספים, וכל שינוי בה, טעונים אישור שר הבריאות.
  1. תכנית לשירותים נוספים תוצע לחברי הקופה כהסדר של איזון משותף הדדי בלבד, בכפוף לכללים הבאים:
  1. השירותים שבתכנית יינתנו אך ורק במסגרת המקורות שנגבו לענין זה ממי שהצטרף לתכנית (להלן -עמיתים);
  1. הקופה רשאית לשנות, מעת לעת, את זכויות העמיתים בתכנית ואת תשלומי העמיתים;
  1. התכנית תהיה למתן שירותים בפועל בלבד, בידי הקופה או באישורה, למעט שירותי סיעוד, ולא תכלול מתן פיצוי כספי לעמית כתחליף לשירות.
  1. קופת חולים תצרף לתכנית כל חבר המבקש להצטרף לתכנית, ללא קשר למצבו הבריאותי או הכלכלי, ולא תגביל את הצטרפותו או את זכויותיו בעת הצטרפותו בתנאי כלשהו, למעט תקופות אכשרה סבירות, שייקבעו לגבי כלל העמיתים בתכנית לענין מתן שירותים שונים במסגרתה, ובלבד שלא תיקבע תקופת אכשרה כאמור לענין שירותים שהיו כלולים בסל השירותים והתשלומים של הקופה לגבי מי שהיה חבר בקופה והצטרף לתכנית לא יאוחר משנה אחת אחרי השינוי בסל השירותים והתשלומים של הקופה;
  1. הקופה רשאית לקבוע, לענין תקופות אכשרה כאמור בפסקה #, הוראות שונות לגבי מעבר מתכנית של קופה אחרת.
  1. בכפוף לאמור בסעיף קטן @, קופת חולים לא תפלה בין עמיתים בתכנית, בין בעת ההצטרפות אליה ובין במתן השירותים במסגרתה.
  1. מחיר התכנית יהיה אחיד לכל קבוצת גיל, ללא תלות במספר שנות החברות בתכנית, או במצבו הבריאותי או הכלכלי של העמית.
  1. קופת חולים תיתן את שירותי הבריאות הנוספים במסגרת התכנית באופן שהוצאותיה, בכל שנה, לא יעלו על הכנסותיה מתשלומי העמיתים.
  1. סמכויות הפיקוח והבקרה לפי חוק זה יחולו על הקופה גם לענין מתן שירותי הבריאות הנוספים לפי סעיף זה; ראה שר הבריאות כי לא עמדה הקופה בתנאים שבסעיף זה או מצא פגם או ליקוי במתן שירותים לפי התכנית, דרך כלל או לענין מסוים, רשאי הוא, לאחר שנתן לקופה הזדמנות להשמיע את טענותיה, להורות על תיקון הליקוי וכן, אם הליקויים לא תוקנו, להורות לקופה להימנע מצירוף עמיתים חדשים לתכנית, עד לתיקון הליקויים להנחת דעתו.
  1. שר הבריאות רשאי לקבוע כללים בכל הקשור להפעלה ראויה של תכניות לפי סעיף זה, לרבות לענין פרסום זכויות העמיתים בתכנית, הודעה על שינויים שאושרו בה וקביעת מועד תחילתם של השינויים; כן רשאי שר הבריאות לקבוע כללים בדבר החובה של קופת חולים לנהל חשבונות ולדווח דיווח כספי בקשר למתן שירותים לפי התכנית, וזאת מבלי לגרוע מהוראות כל דין; ספרי החשבונות, הדוחות והמאזנים הכספיים הקשורים למתן השירותים לפי התכנית יתנהלו בנפרד ובאופן שניתן להבחין בין שירותים אלה לבין שאר הפעילות הכספית של קופת החולים.;

11.

שירותי בריאות במדינות חוץ

שר הבריאות רשאי לקבוע כי שירות בריאות מסוים הכלול בסל שירותי הבריאות יכול שיינתן במדינת חוץ, בהתקיים נסיבות רפואיות מיוחדות, וכן רשאי הוא לקבוע את התנאים והנהלים לכך ואת שיעור ההשתתפות הכספית של המבוטח בעד השירות.

12.

מתן שירותי בריאות על בסיס ארצי ואזורי

שירותי הבריאות, כולם או חלקם, יינתנו על בסיס ארצי, אזורי או בין אזורי, הכל כפי שיקבע שר הבריאות.

פרק ג' - מימון שירותי הבריאות

13.

מקורות המימון [תיקון: תשנ"ז, תשנ"ח, תשנ"ט]

  1. מקורות המימון של שירותי הבריאות הניתנים לפי חוק זה יהיו:
  1. דמי ביטוח בריאות לפי סעיף 14;

(1א) סכומים שגבה המוסד בהתאם להוראות סעיף 58@;

  1. תקבולי המס המקביל לפי חוק מס מקביל בעד התקופה המסתיימת ביום כ"א בטבת התשנ"ז (31 בדצמבר 1996);
  1. ההקצאה השנתית למשרד הבריאות כאמור בסעיף 237 @ ו-@ בחוק הביטוח הלאומי;
  1. נמחק.
  1. @ הסכומים המופיעים במועד הקובע בתקציב משרד הבריאות והמשמשים למתן שירותי בריאות לפרט, לרבות בתחומי הרפואה המונעת, הפסיכיאטריה, הגריאטריה ומכשירי השיקום;

(א1) הסכומים המופיעים בתקציב משרד הבריאות לשנת 1997 המיועדים להעברה לקופות החולים כמקור מימון לפי סעיף זה, למעט הסכומים לפי פסקה #;";

  1. הסכומים האמורים בפסקת משנה @ יעודכנו בכל שנה, במועד ולפי המדדים המשמשים לעדכון תקציב המדינה;
  1. סכומים נוספים מתקציב המדינה כפי שייקבעו מדי שנה בחוק התקציב השנתי ואשר ישלימו את מימון עלות הסל לקופות בניכוי סכום שייחשב לענין זה כמקור המימון לפי פסקה #; הסכום שינוכה כאמור יעמוד בשנת 1997 על סך של 687 מיליון שקלים חדשים במחירי מדד יוקר הבריאות הממוצע לשנת 1995, והוא יעודכן מדי שנה בשיעור עדכון עלות הסל לקופות.;
  1. התקבולים של קופת החולים משירותי בריאות שניתנים בתשלום לפי סעיפים 7 ו-8.
  1. # קופת חולים לא תגבה, במישרין או בעקיפין, דמי ביטוח בריאות או כל תשלום אחר עבור שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות, או עבור שירותי בריאות אחרים.ואולם רשאית היא לגבות תשלומים שנקבעו לפי סעיפים 7 ו-8, או תשלומים עבור ביטוח משלים כאמור בסעיף 10.
  1. קופת חולים רשאית לממן מתן שירותי בריאות גם ממקורות נוספים על המפורטים בסעיף קטן @.

14.

חובת תשלום דמי ביטוח לאומי [תיקון: תשנ"ה#, תשנ"ז]

  1. בסעיף זה -

"סכום המינימום" - סכום של 47 שקלים חדשים לחודש שיעודכן החל ביום כ"ט בטבת התשנ"ה (1 בינואר 1995), במועדים ובשיעורים שבהם מתעדכנות קיצבאות כמשמעותן בחוק הביטוח הלאומי, לפי סעיף 2 לחוק האמור;

"קיצבת זקנה מיוחדת" - קיצבת זקנה מיוחדת המשתלמת מכוח הסכם לפי סעיף 9 לחוק הביטוח הלאומי;

"קיצבת זקנה" - קיצבת זקנה כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי או קיצבת זקנה מיוחדת;

"עקרת בית" - כמשמעותה בסעיף 238 לחוק הביטוח הלאומי.

  1. מעביד חייב לשלם למוסד דמי ביטוח בריאות בעד כל עובד מעובדיו שהוא מבוטח ושהמעביד חייב בתשלום דמי ביטוח לאומי בעדו, בשיעור של %4.8 מהכנסת העובד;המעביד ינכה את דמי ביטוח הבריאות משכרו של העובד;
  1. מבוטח שהוא עובד ושמעבידו אינו חייב בתשלום דמי ביטוח לאומי בעדו, אך העובד חייב בתשלומם בעד עצמו, חייב לשלם למוסד דמי ביטוח בריאות בשיעור של %4.8 מהכנסתו;
  1. מבוטח שהוא עובד עצמאי החייב בתשלום דמי ביטוח לאומי בעד עצמו, חייב לשלם למוסד דמי ביטוח בריאות בשיעור של %4.8 מהכנסתו;
  1. מבוטח שאינו עובד ואינו עובד עצמאי החייב בתשלום דמי ביטוח לאומי בעד עצמו, חייב לשלם למוסד דמי ביטוח בריאות בשיעור של %4.8 מהכנסתו, ובלבד שסכום דמי ביטוח הבריאות שישולמו על ידיו לא יפחת מסכום המינימום;סכום המינימום לענין זה יעודכן החל ביום כ"ט בטבת התשנ"ה (1 בינואר 1995), במועדים בהם מתעדכנת הכנסת המינימום הקבועה בפרט 4 בלוח י"א לחוק הביטוח הלאומי.
  1. מבוטח שמשתלמת לו גימלה מאת המוסד, כמפורט בפסקה # שבסעיף קטן זה, חייב בתשלום דמי ביטוח בריאות מסכום הגימלה, בשיעורים בהם חייב מעביד בתשלום דמי ביטוח בריאות בעד עובדו;
  1. דמי פגיעה לפי פרק ה' לחוק הביטוח הלאומי;
  1. דמי תאונה המשתלמים לעובד או לעובד עצמאי, לפי פרק ו' לחוק הביטוח הלאומי;
  1. דמי לידה וגימלה לשמירת הריון כמשמעותם בפרק ג' לחוק הביטוח הלאומי;
  1. דמי אבטלה כמשמעותם בפרק ז' לחוק הביטוח הלאומי;
  1. גימלה המשתלמת לעובד בשל חוב שכר עבודה לפי פרק ח' לחוק הביטוח הלאומי;
  1. תגמול המשתלם לעובד המשרת במילואים לפי פרק י"ב לחוק הביטוח הלאומי.
  1. שולמה גימלה כאמור בפסקה # על ידי המעביד, או שילם המעביד לעובדו שכר במקום אותה גימלה, יחול האמור בסעיף קטן @# בשינויים המחוייבים, ולענין זה תיחשב הגימלה כהכנסת העובד.
  1. מבוטח, שמשתלמת לו קיצבת זקנה בתוספת גימלה לפי חוק הבטחת הכנסה, התשמ"א-1980 (להלן - השלמת הכנסה), חייב לשלם למוסד דמי ביטוח בריאות בסכום המינימום;
  1. מבוטח שמשתלמת לו קיצבת זקנה ללא השלמת הכנסה, חייב לשלם למוסד דמי ביטוח בריאות בסכום של 88 שקלים חדשים לחודש, ואולם מבוטח כאמור שמשולמת לו תוספת לקיצבה בעד בן-זוג וכן מבוטח כאמור שלבן-זוגו משולמת קיצבת זקנה, חייב לשלם דמי ביטוח בריאות בסכום של 128 שקלים חדשים לחודש.הסכומים הקבועים בפסקה זו יעודכנו במועדים ובשיעורים שבהם מתעדכן סכום המינימום;
  1. האמור בפסקה # יחול גם על מבוטח שבשל הכנסתו אינו זכאי לקיצבת זקנה מיוחדת, וכן על מבוטח שמשתלמת לו קיצבה לפי סעיפים 261 ו-320@ או @ לחוק הביטוח הלאומי;
  1. מבוטח החייב בתשלום דמי ביטוח בריאות לפי סעיף קטן זה, לא יהיה חייב בתשלום דמי ביטוח בריאות לפי סעיפים קטנים @ עד @.
  1. מבוטח שאין משתלמים בעדו דמי ביטוח בריאות לפי סעיפים קטנים @ עד @, חייב לשלם דמי ביטוח בריאות בסבום המינימום.
  1. על אף האמור בסעיפים קטנים @ עד @, לא ישולמו דמי ביטוח בריאות בעד מבוטח שטרם מלאו לו 18שנים ובעד עקרת בית.
  1. שר הבריאות רשאי, בהסבמת שר העבודה והרווחה ובאישור שר האוצר וועדת העבודה והרווחה של הכנסת, לקבוע בתקנות -
  1. שיעורים וסכומים שונים של דמי ביטוח בריאות מאלה שנקבעו בסעיפים קטנים @ עד @, לכלל המבוטחים;
  1. פטוריםושיעורים מופחתים של תשלומים עבור שירותי בריאות לפי סעיף 8, לסוגי מבוטחים.
  1. שר העבודה והרווחה רשאי, בהסכמת שר הבריאות ובאישור שר האוצר וועדת העבודה והרווחה של הכנסת לקבוע בתקנות -
  1. לכלל המבוטחים או לסוגים מהם, לרבות מבוטחים המנויים בסעיף 371186 לחוק הביטוח הלאומי -
  1. כללים והוראות מיוחדות, בדבר תשלום דמי ביטוח בריאות ודרכי גבייתם;
  1. פטורים מדמי ביטוח בריאות ושיעור מופחת של דמי ביטוח בריאות לגבי חלק מהכנסתו של מבוטח;
  1. שיעורים וסכומים שונים של דמי ביטוח בריאות, מאלה שנקבעו בסעיפים קטנים @ עד @, לסוגי מבוטחים כאמור בפסקה #.
  1. על אף האמור בכל דין -
  1. רשאי המוסד לנכות מכל גימלה או תשלום אחר שהוא משלם לפי כל דין, את דמי ביטוח הבריאות שבהם חייב מקבל הגימלה או התשלום;שר העבודה והרווחה רשאי לקבוע בתקנות כללים והוראות בדבר ניכוי דמי ביטוח בריאות כאמור;
  1. משלם תגמול כמשמעותו בפסקאות # ו# לסעיף 350@ לחוק הביטוח הלאומי, יעביר למוסד את דמי ביטוח הבריאות שבהם חייב מקבל התגמול לפי סעיף קטן @, לפי מועדים וכללים, לרבות כללים לענין קביעת זהות החייבים בתשלום דמי ביטוח בריאות כאמור, שיקבעו בתקנות שר העבודה והרווחה ושר הבריאות, באישור שר האוצר;משלם התגמול רשאי לנכות מהתגמול את דמי ביטוח הבריאות שהועברו למוסד.

פרק ה' - מתן שירותי בריאות

21.

חובת קופת חולים למתן שירותים [תיקון: תשנ"ח]

  1. קופת חולים תיתן לכל מי שהיא אחראית כלפיו כאמור בסעיף 3@ את כל שירותי הבריאות שלהם הוא זכאי לפי חוק זה, בין בעצמה ובין באמצעות נותני שירותים, ללא כל הפליה.
  1. אי תשלום או פיגור בתשלום דמי ביטוח בריאות לא יפטרו את קופת החולים מחובתה לתת את שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות ולא תתנה מתן שירותים הכלולים בסל השירותים שלה בהצטרפות או בחברות בתכנית לשירותים נוספים לפי סעיף 10.

21א.

שירותי בריאות לתלמיד [תיקון: תשנ"ז#]

שירותי הבריאות לתלמידים בבתי הספר, המנויים בתוספת השלישית בסעיף 7)1), יינתנו בידי משרד הבריאות.

22.

הטבת נזק

קופת חולים או נותן שירותים, שנתנו שירותי בריאות למי שחלה או למי שנפגע ממזיק זכאים להיפרע את הטבת הנזק מהמזיק או ממבטחו או מכל אדם אחד, בשל חבותם לפי כל דין או לפי כל חוזה ביטוח, בסכום ההוצאות אשר הוציאו בפועל למתן שירותי הבריאות למי שנפגע או שחלה כאמור.

23.

בחירה מבין נותני השירותים

  1. חבר בקופת החולים זכאי לבחור נותן שירותים עבור עצמו ועבור ילדו הרשום בה מבין נותני השירותים של הקופה או מטעמה, בכפוף להוראות סעיף 12.
  1. קופת חולים תקבע את הסדרי הבחירה והיקפה במידה שהיא קשורה עם יותר מנותן שירותים אחד;קופת החולים תביא את ההסדרים לידיעת שר הבריאות ותפרסמם בקרב חבריה.
  1. בסעיף זה, "נותן שירותים" - לרבות בעל מקצוע רפואי או פארה רפואי, ובלבד שקיבל רשיון או הכרה במעמד מן המנהל.



הערות שוליים

  1. המכונה מאקרו = macro-allocation.
  2. המכונה מיקרו = micro-allocation.
  3. על בעית המשאבים המוגבלים ברפואת הפרט - ראה ע' קדימויות בטיפול רפואי.
  4. Jecker NS and Schneiderman LJ, Am J Med 92:189, 1992.
  5. NCHCT Technology Assessment Forum, JAMA 246:1645, 1981.
  6. Centerwall BS, N Engl J Med 304:901, 1981.
  7. AIDS. ראה ע' אידס.
  8. Hay WJ, J AIDS 1:466, 1988.
  9. Detsky AS, et al, N Engl J Med 305:667, 1981. בארה"ב בשנת 1988 היו 6556 יחידות לטיפול נמרץ, המהווים כ-7% מסך מיטות בית החולים באותה מדינה. בשנת 1992 היתה העלות הכוללת של היחידות לטיפול נמרץ כ-140 מיליארד דולר, אשר מהווים כ-1% מהתוצר הלאומי של מדינה זו, ראה - Bone RC and Elpern EH, Arch Intern Med 151:1061, 1991. לעומת זאת באנגליה רק 2-1% ממיטות האשפוז הן ביחידות לטיפול נמרץ - ראה Osborne M and Evans TW, Lancet 343:778, 1994.
  10. Stahlman MT, J Pediatr 105:162, 1984. וראה עוד על הכדאיות הכלכלית בטיפול בפגים - Hernandez JA, et al, Clin Perinatol 13:461, 1986; Imershein AW, et al, Pediatrics 89:56, 1992.
  11. Blagg CR and Fitts SS, JAMA 271:67, 1994.
  12. מתוך: י. קופ (עורך), הקצאת משאבים לשירותים חברתיים 2002, עמ' 148 ואילך.
  13. World Bank, World Development Report 1993: Investing in Health , New York.
  14. rationing; allocation.
  15. Asch DA and Ubel PA, N Engl J Med 336:1668, 1997.
  16. 16.0 16.1 בבטאון הרפואי היוקרתי - New England Journal of Medicine, פורסמה סדרה ארוכה של מאמרים המתארים את הפתרונות והשיטות השונות במדינות המפותחות העיקריות: ארה"ב, יפן, גרמניה, אנגליה, וקנדה בין השנים 1992-1983 - ראה Iglehart JK, N Engl J Med 309:1264 1983; idem, 310:63, 1984; idem, 315:202, 1986; idem, 319:807, 1988; idem, 321:1767, 1989; idem, 322:562, 1990; idem, 324:503, 1991; idem, 324:1750, 1991; idem, 326:962, 1992; idem, 326:1715, 1992; idem, 330:75, 1994. על שיטת ביטוח הבריאות בצרפת - ראה Fielding JE and Lancry P-J, JAMA 270:748, 1993. וראה עוד במאמר Blendon RJ, et al, JAMA 267:2509, 1992, סיכום של מספר שאלות מעשיות הנוגעות לביטוח בריאות ציבורי בארה"ב: האם יש לדאוג לביטוח בריאות לכל האזרחים? איך מספקים כיסוי בריאותי לכולם? איך מרחיבים את כיסוי הבריאות הקיים? איך תשלם החברה את הכיסוי המלא? איזה הטבות בריאותיות יש לכסות? איך לפקח על ההוצאות? מי צריך להפעיל את תכניות הבריאות? [17]medicaid.
  17. medicare.
  18. על שיטות ביטוח בריאות שונות במדינות ארה"ב ראה - Dukakis MS, N Engl J Med 327:1090, 1992; Iglehart JK, N Engl J Med 328:896, 1993.
  19. ראה - Blendon RJ and Edwards JN, JAMA 265:2563, 1991.
  20. health maintenance organizations = HMO.
  21. כגון independent practice associations = IPAs; physician- hospital organizations = PHOs, ועוד.
  22. Diagnosis Relating Grouping=DRG.
  23. second opinion.
  24. fee-for-service.
  25. על השיקולים המוסריים בעד ונגד שיטות קפיטציה - ראה Kassirer JP, N Engl J Med 339:397, 1998.
  26. gatekeepers.
  27. קיימת ספרות רחבה על מקומם המוסרי והמעשי של "שומרי השער" ברפואה הציבורית. לדוגמא ראה - Pellegrino E and Thomasma DC, A Philosophical Basis of Medical Practice . Oxford, 1981; Toon PD, Lancet 343:585, 1994.
  28. managed care. ראה על כך - Iglehart JK, N Engl J Med 327:742, 1992.
  29. Oregon.
  30. ראה - Klevit HD, et al, Arch Intern Med 151:912, 1991; Hadorn DC, JAMA 265:2218, 1991; Eddy DM, JAMA 266:417, 1991; Callahan D, J Am Geriat Soc 39:622, 1991; Dixon J and Welch HG, Lancet 337:891, 1991; Steinbrook R and Lo B, N Engl J Med 326:340, 1992. על תולדות החוק, השינויים שחלו בו, והיתרונות והחסרונות שלו - ראה Bodenheimer T, N Engl J Med 337:651, 1997.
  31. ראה - Hadorn DC, JAMA 265:2218, 1991; Daniels N, JAMA 265:2232, 1991; Stason WB, JAMA 265:2237, 1991; Klein R, BMJ 304:1457, 1992.
  32. Bodenheimer T, N Engl J Med 337:651, 1997.
  33. Swedish Parliamentary Priorities Commission: Priorities in health care . Stockholm, Ministry of Health and Social Affairs, 1995.
  34. על תכנית זו ראה - Klein R, BMJ 311:761, 1995; McKee M and Figueras J, BMJ 312:691, 1996. על העקרונות המוסריים בבסיס תוכנית זו ראה - Brock DW and Daniels N, JAMA 271:1189, 1994. וראה עוד - Glick SM, Jew Med Ethics 4#:46, 2001.
  35. על הסיבות לכשלון התכנית ראה - Blumenthal D, N Engl J Med 332:465, 1995; Caplan AL, Ann Intern Med 122:795, 1995.
  36. וועדה זו היתה מורכבת מחמישה חברים: שופטת בית המשפט העליון הגב' שושנה נתניהו, שימשה כיו"ר (מכאן שם הוועדה - 'וועדת נתניהו'); פרופ' מרדכי שני (מנכ"ל המרכז הרפואי שיבא בתל השומר); פרופ' שמואל פינחס (מנכ"ל המרכז הרפואי הדסה בירושלים); פרופ' אריה שירום (מומחה ביחסי עבודה, אוניברסיטת תל-אביב); וד"ר דב צ'רניחובסקי (מומחה בכלכלת בריאות, אוניברסיטת בן-גוריון באר שבע). הוועדה שמעה 148 עדים מומחים, ועברה על מסמכים רבים מאד. באוגוסט 1990 פרסמה הוועדה שני דוחו"ת: דו"ח רוב חברי הוועדה (4 מתוך ה-5), ודו"ח מיעוט (פרופ' שירום).
  37. דו"ח המיעוט תומך במרבית כיווני השינוי שהוצעו על ידי הרוב, אך הוא מותח ביקורת על דו"ח הרוב שהינו בלתי מציאותי בכך שהוא קורא להכנסת שינויים רבים מידי בו-זמנית. מוקד מרכזי של הוויכוח בין שני הדוחו"ת קשור בתפקיד העתידי של קופות החולים, ובמידת הפיקוח שהממשלה תפעיל עליהן.
  38. ראה נוסח החוק בנספח לערך זה.
  39. ראה סיכום עדכונים אלו במאמר - ט. חורב, רפואה ומשפט, ל:64, 2004. וראה עוד בג"צ 5012/97, מתן שירותי בריאות סיעוד נ' משרד הבריאות, תק-על 98#, 326.
  40. ראה במאמר כ. שלו, רפואה ומשפט, ספר היובל, נובמבר 2001, עמ' 190 ואילך. סיכום פסקי דין המתייחסים לחוק זה במשך 10 שנים מאז שחוקק - ראה ט. חורב, רפואה ומשפט, גיליון 32, עמ' 15 ואילך, 2005.
  41. Angell M, N Engl J Med 327:800, 1992; Angell M, N Engl J Med 329:1569, 1993.
  42. Chassin MR, JAMA 270:377 1993.
  43. ראה Friedman RB and Katt JA, Arch Intern Med 151:1165, 1991.
  44. א. שטינברג, הרפואה, קיב: 512, 1987.
  45. ראה הרב ע. קלכהיים, אדרת אמונה, עמ' 189, בשיטתו של המהר"ל בנידון. וראה עוד בכוזרי, מאמר שלישי, יט. וראה עוד דעתו של הרב מ.ד. טנדלר, הובא במאמר - Rosner F, NY State J Med , March 1983, pp. 353-358.
  46. בבלי גיטין מה א. וראה תוס' שם ד"ה דלא, רמב"ן, רשב"א ומאירי שם, אם מחלוקת זו היא כמחלוקת ת"ק ורשב"ג בכתובות נב א, בעניין פדיון אשתו, עיי"ש. ואגב, ראה שו"ת רדב"ז ח"ג סי' מ, שעולה מדבריו כי "כדי דמיו" אינו ערכו של האדם בשוק עבדים, אלא הערך שמקובל לשלם בעולם לפדיון שבויים.
  47. ראה רש"י גיטין שם ד"ה או דילמא.
  48. רא"ש, ר"ן ופנ"י גיטין שם.
  49. ר"ן גיטין שם; ש"ך יו"ד סי' רנב סק"ד, בשם הב"ח.
  50. הרמב"ן במלחמות, ברכות פ"ג, בעניין נשים בברהמ"ז; חי' רמב"ן ורשב"א גיטין שם. וכן פסקו רמב"ם מתנות עניים ח יב, וטושו"ע יו"ד רנב ד. וכן משמע דעת הרי"ף גיטין שם.
  51. יש"ש בבלי גיטין פ"ד סי' סו, בשיטת הר"ן. וראה באריכות בנידון בספרו של הרב י. שפנסקי, התקנות בישראל, ח"ב עמ' 51 ואילך.
  52. שו"ת חת"ס חחו"מ סוסי' קעז. אך באמרי בינה, קונ' כללי התורה, סי' ד, הקשה על חילוקו זה של החת"ס. וביותר קשה ממה שכתב הרמב"ם בפיהמ"ש פאה א א, שגם היחיד לא יוציא לפדיון שבויים יותר מחומש מנכסיו, והטעם משמע ממה שכתב בהל' בבלי ערכין וחרמין ח יג, שלא יפזר יותר מחמישית ממונו, כדי שלא יצטרך בעצמו לבריות, היינו כדי שלא יתרושש. וראה מה שכתב בנידון הרב ש.א. רפפורט, אסיא, מט-נ, תש"ן, עמ' 5 ואילך. וראה עוד בשו"ת בן פורת להגר"י ענגיל ח"ב סי' י, שממון רבים חשוב כנפשות ממש.
  53. ראה רי"ף ורא"ש בבלי כתובות נב ב; תוס' כתובות נב א ד"ה והיו; תוס' גיטין מה א ד"ה דלא; רמב"ם אישות יד יט; טושו"ע אבהע"ז עח ב, וברמ"א שם. וראה עוד בעניין סוגיא זו בידות נדרים, יו"ד רנב ד; תורת המדינה, עמ' 424 ואילך.
  54. ראה מאמרו של הגר"ש ישראלי, תורה שבעל פה, יז, עמ' סט ואילך.
  55. כך משמע מהרי"ף והרמב"ם, שלא הביאו חילוק כזה - ראה א. שטרנברג, בר-אילן, ו, תשכ"ח, 243 ואילך. וכך היתה דעתו של המהר"ם רוטנברג, שאמנם נישבה ואסר לפדות אותו יותר מכדי דמיו, ומת בכלאו. וראה מה שכתב בנידון ביש"ש בבלי גיטין פ"ד סי' סו.
  56. תוס' גיטין שם ד"ה דלא, ותוס' בבלי גיטין נח א ד"ה כל; רמב"ן גיטין שם; טושו"ע יו"ד רנב ד.
  57. תוס' גיטין נח א ד"ה כל, בתירוץ א'; שו"ת נחלה ליהושע, הובא בפת"ש יו"ד סי' רנב סק"ד. וראה מאמרו של הרב י. זילברשטיין, אסיא, ז, תשנ"ד, עמ' 3 ואילך, שפוסקי דורנו הכריעו שיש לפדות שבוי העומד להיהרג, כי הדבר ספק אם התקנה שלא לפדות יותר מכדי דמיהם חלה גם במצב כזה, ולפיכך יש לפסוק כדין תורה שפודים אפילו יותר מכדי דמיהם, וספק תקנה הרי היא כאיננה.
  58. חי' הרמב"ן גיטין שם; שו"ת מהר"ם מלובלין סי' טו; שו"ת יד אליהו סי' מג; תורת המדינה, עמ' 424 ואילך. וראה עוד בפת"ש שם; שו"ת כנסת יחזקאל סי' לח.
  59. הרב מ. הרשלר, הלכה ורפואה, ג, תשמ"ג, עמ' מח ואילך. וראה באריכות בשיטות השונות של פדיון שבויים במאמרו של הגר"ע יוסף, תורה שבעל פה, יט, תשל"ז, עמ' ט ואילך. וראה בס' תורת המדינה, עמ' 424 ואילך, שאם מדובר בחיילים שבויים שנשלחו מטעם המדינה למלחמה, יתכן שיש סברה לפדותם גם בהרבה יותר מכדי דמיהם, ואף אם יש בכך סכנה לרבים, כי זו חובת המדינה השולחת כלפיהם, ואולי לא על כך נתקנה התקנה שאין פודים שבויים יתר על כדי דמיהם, עיי"ש.
  60. בבלי נדרים פ ב; ירושלמי שביעית ח ה.
  61. העמק שאלה שאילתא קמז, שמחלוקת זו תלויה במחלוקת בן פטורא, ורבי עקיבא, וכיוון שהלכה כרבי עקיבא שחייך קודמים לחיי חברך, ממילא הלכה כאן שכביסתם של בני העיר קודמת לשתייתם של אחרים. וראה מה שדנו בכך בשבט מיהודה עמ' סז-סח; הרב ש. דייכובסקי, תורה שבעל-פה, לא, תש"נ, עמ' מ ואילך. וראה עוד במאמרו של הגר"ע יוסף, דיני ישראל, ז, תשל"ו, עמ' לב ואילך, שהלכה כרבי יוסי. וכן משמע מב"ש אבהע"ז סי' פ סקי"ב. וכן כתב בשו"ת מהרש"ם ח"ב סי' רי. ומשמע מדבריהם שם, שצערו של אדם אכן קודם לחייו של אחר.
  62. Tendler MD. Cited in: Rosner F, NY State J Med , March 1983, pp 353-358.
  63. הרב ש. דייכובסקי, תורה שבעל-פה, לא, תש"ן עמ' מ ואילך. וראה שם ראיותיו מדוגמאות שונות בהלכה. וראה ע' פקוח נפש הע' 67 ואילך.
  64. ס' יחוסי תנאים ואמוראים דל"ד. וכן כתבו בשו"ת אגרות משה חיו"ד ח"א סי' קמה, והגר"ע יוסף, דיני ישראל, שם, על פי ההפלאה בקונטרס אחרון סי' פ ס"ה.
  65. הרב ש.א. רפפורט, אסיא, מט-נ, תש"ן, עמ' 5 ואילך.
  66. הגרי"ש אלישיב, הובאו דבריו ע"י הרב י. זילברשטיין, בשיעוריו לרופאים.
  67. הרב ש.א. רפפורט, אסיא, נא-נב, תשנ"ב, עמ' 46 ואילך, על פי שו"ת מהר"י בן לב ח"ב סי' מ, הובאו דבריו בש"ך חו"מ סי' קסג סקי"ח; הרב ש. דייכובסקי, תורה שבעל-פה, לא, תש"נ, עמ' מ ואילך.
  68. הרב ש.א. רפפורט, אסיא, שם.
  69. הרב י. זילברשטיין, בשיעוריו לרופאים.
  70. על גישת הדתות השונות לפתרונות חלקיים של דילמה זו ראה בספר Lustig BA, et al (eds), Bioethics Yearbook , Vol 3, 1993 - גישת הנצרות הקתולית, בעמ' 25-23; גישת הכנסיה האנגליקנית, בעמ' 102-100; גישת הכנסיה הלותרנית, בעמ' 172-171; גישת הכנסיה המתודיסטית, בעמ' 224-222, ובעמ' 233-232.
  71. distributive justice.
  72. equality.
  73. utilitarianism.
  74. President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research: Summing Up , p. 72, 1983.
  75. Veatch RM. In: Beauchamp TL and Walters L (eds), Contemporary Issues in Bioethics , 2nd ed, p. 410.
  76. Outka G, Pespective Biol Med 18:197 ,1975.
  77. Fried C, N Engl J Med 293:241, 1975.
  78. ראה - Eddy DM, JAMA 265:782, 1991.
  79. cost/efficiency; cost/benefit.
  80. ראה על שיטות אלו - Udvarhelyi IS, et al, Ann Inter Med 116:238, 1992; Eisenberg JM, JAMA 262:2879, 1989; Emery D and Schneiderman LJ, Hastings Cen Rep 19:8, 1989; Baram MS. In: Beauchamp TL and Walters L (eds): Contemporary Issues in Bioethics , 2nd ed, p. 410, 1982; Weinstein WC and Stason WB, N Engl J Med 296:716, 1977.
  81. ראה - Morrow RH and Bryant JH, Am J Public Health 85:1356, 1995.
  82. ראה - Ubel PA, et al, N Engl J Med 334:1174, 1996.
  83. ראה במאמר א. שטינברג, הרפואה, קיב:512, 1987; הנ"ל, עמק הלכה, ב, תשמ"ט, עמ' 91 ואילך - דוגמאות לבעייתיות זו.
  84. Callahan D, N Engl J Med 322:1810, 1990; Callahan D, The Troubled Dream of Life , New York, 1993.
  85. Levinsky NG, N Engl J Med 322:1813, 1990. וראה עוד בע' זקן ברקע האתי.
  86. במסמך הנקרא magna charta.
  87. World Health Organization = WHO.
  88. ראה Engelhardt HT, J Med Philo 4:113, 1979; Sade RM, N Engl J Med 285:1288, 1971; Siegler M, J Med Philo 4:148, 1979; Lee PR and Jonsen AR, Am Rev Respiratory Dis 109:591, 1974. וראה עוד על זכויות בריאות במאמרה של כ. שלו, בתוך: ר. כהן-אלמגור (עורך): דילמות באתיקה רפואית, עמ' 37 ואילך.
  89. ראה ע' תורת המוסר הע' 54 ואילך, וע' תורת המוסר היהודי הע' 121 ואילך.
  90. ראה על וויכוח זה - Brennan TA, JAMA 260:803, 1988; Paris JJ, et al, N Engl J Med 322:1012, 1990; Jecker NS, Hastings Cent Rep 21:5, 1991; Schneiderman LJ, et al, Ann Intern Med 114:169, 1991; Hackler C and Hiller FC, JAMA 264:1281, 1990; Tomlinson T and Brody H, JAMA 264:1276, 1990; Brett AS and McCullough LB, N Engl J Med 315:1347, 1986; Veatch RM, Hastings Cent Rep 18:34, 1988; Ruark JE and Raffin TA, N Engl J Med 318:25, 1988; Perkins HS, J Ger Intern Med 1:170, 1986. ובעיקר ראה בהרחבה על היחס בין טיפולים עקרים לבין שיקולי קדימויות במשאבים מוגבלים במאמר - Jecher NS and Schneiderman JL, Am J Med 92:189, 1992.
  91. AMA, Council on Ethical and Judicial Affairs, JAMA 273:330, 1995.
  92. ראה - Levinsky NG, N Engl J Med 335:741, 1996.
  93. ראה סיכום גישות מוסריות שונות בנידון - Pellegrino ED, JAMA 271:1668, 1994; AMA, Council on Ethical and Judicial Affairs, JAMA 273:330, 1995; Kassirer JP, N Engl J Med 333:50, 1995; Rodwin MA, N Engl J Med 332:604, 1995; Editorial, Lancet 345:399, 1995; Christensen KT, J Law Med Ethics 23:223, 1995.
  94. Sulmasy DP, et al, Arch Intern Med 160:649, 2000.
  95. Holleman WL, et al, Lancet 349:350, 1997.
  96. ראה לעיל הע' 28 ואילך.
  97. AMA, Council on Ethical and Judicial Affairs, loc. cit.
  98. להלן חלקים מהחוק. תחילתו של חוק זה ביום כ"ט בטבת התשנ"ה (1 בינואר 1995). החוק מכיל גם שבע תוספות, כולל פירוט מלא ומפורט של סל הבריאות וחישובים כלכליים שונים. תוספת שניה כוללת רשימת שירותי הבריאות של קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל ליבריה במועד הקובע; תוספת שלישית כוללת רשימת שירותי הבריאות שנתנה המדינה לפרט במועד הקובע.