רגע המוות/רקע

From ויקישיבה
< רגע המוות
Revision as of 21:16, 4 April 2013 by למאי נ"מ? (talk | contribs) (יצירה (ע"י העברה מהערך רגע המוות) - כל המידע מהאנציקלופדיה הלכתית-רפואית)
(diff) ← Older revision | Latest revision (diff) | Newer revision → (diff)
Jump to navigation Jump to search

רקע לערך רגע המוות מתוך אנציקלופדיה הלכתית רפואית מאת הרב פרופ' אברהם ס. אברהם.

רקע מדעי-רפואי

'מוות לבבי' , היינו קביעת רגע מותו של האדם לפי קני-מידה של היעדר פעילות נשימתית ופעילות לבבית, נקבע בדרך כלל על ידי האזנה לקולות הנשימה והלב, בדיקת דפקים היקפיים, בדיקת לחץ-דם, ובדיקת אק"ג[1]. הדעות חלוקות ביחס למשך הזמן של היעדר מוחלט של כל התיפקודים הללו הנדרש לקביעת המוות[2].

פעילות הלב הלב מכיל קוצב טבעי-עצמאי. לפיכך, בתנאים מתאימים כשיש אספקת חמצן, דם וחומרי מזון ללב, מסוגלת המערכת הפנימית של הלב להפעילו גם ללא השפעת מרכזי המוח. מצב כזה יכול להימשך מדקות אחדות ועד לשבועות אחדים. יש להדגיש, שהחיות העצמית של הלב יכולה להיראות ולהתקיים גם מחוץ לגוף, כשמניחים את הלב בצלוחית-מעבדה כשהוא מוקף ושרוי בתנאים פיסיולוגיים מתאימים. לפיכך, יכולה פעילות הלב להימשך גם כאשר פעילות המוח והנשימה פסקו לחלוטין, ובלבד שמספקים ללב את הצרכים החיוניים על ידי הנשמה מלאכותית ותמיכה במחזור הדם.

'מוות מוחי' , היינו קביעת רגע מותו של האדם לפי קני-מידה של היעדר פעילות מוחית ונשימתית, נקבע על ידי סדרה של בדיקות המפורטות בנספח א[3].

הגדרה קביעת רגע המוות על פי קנה-מידה מוחי ('מוות מוחי') מוגדר כאיבוד מוחלט, מלא ובלתי-הפיך של כל פעילות המוח, כולל גזע המוח. לשם כך יש להוכיח את הסיבה לנזק החמור והבלתי-הפיך של המוח; לשלול נוכחות סיבות הפיכות למצב כזה (כגון, הפרעות חמורות במאזן חומצי-בסיסי, במאזן המלחים, או בתיפקודים הורמונליים); לשלול הרעלות שונות; ולוודא שהבדיקות נערכות בטמפרטורת גוף מעל ?23 צלסיוס (או ?90 פרנהייט).

מוסכם כיום כי בקביעת המוות על פי קנה-מידה מוחי יש צורך בהוכחת היעדר פעילות מוחית של המוח הגדול ושל גזע המוח. לעומת זאת, אין צורך בהוכחת היעדר פעילות של מערכת העצבים ההיקפית, ולפיכך נוכחות תיפקוד של עצבים היקפיים או החזרים גידיים אינם שוללים את אבחנת 'המוות המוחי'. כמו כן אין צורך בהפסקת פעילותן של בלוטות הפרשה שונות, כולל תת-הרמה[4]. מאידך, על פי ההגדרה הנ"ל כל עוד האדם נושם באופן עצמוני הוא חי, ולפיכך מצב 'צמח'[5], תינוק חסר מוח[6], וחולים עם שטיון[7] מתקדם, או נזק חמור אחר של המוח אינם מוגדרים כמתים.

סיבות הסיבות השכיחות והידועות למות המוח כוללות חבלת ראש חמורה, ובעיקר פציעה מוחית חודרת; דימום מוחי נרחב מאד; נזק מוחי נרחב מאד כתוצאה מחוסר חמצן וזרימת דם למוח; גידולים מוחיים נרחבים; מחלות קשות של חילוף חומרים; ואי-ספיקה חמורה של איברים חיוניים. שכיחות קביעת מוות מוחי במרכזים גדולים נעה בין 25 ל-30 מקרים בשנה[8].

תנאים הכרחיים המוות המוחי נקבע רק בנוכחות שלושה ממצאים הכרחיים: תירדמת או חוסר תגובה מוחלט לעצמו ולסביבתו; היעדר מוחלט של החזרים[9] של גזע המוח; והיעדר מוחלט של נשימה עצמונית[10]. קביעת 'רגע' מוות לבבי יכול להיעשות בכל תנאי. לעומת זאת קביעת 'רגע' מוות מוחי יכול להיעשות רק באדם המחובר למכונת הנשמה. שכן בהיעדר תמיכה מלאכותית לנשימה ימות הלב בתוך מספר דקות מעת הפסקת הנשימה ומות המוח.

מהימנות במשך השנים התפתחו והשתכללו הכללים וקני-המידה לקביעת רגע המוות המוחי, וכיום הקביעה היא מהימנה ביותר, על אף הבדלים שונים שעדיין קיימים בין פרוטוקולים שונים. דבר זה נכון במבוגרים ובילדים מעל גיל 5 שנים, אך עדיין קיימת שונות רבה ומשמעותית בין מרכזים שונים בקביעת המוות המוחי בילדים מתחת לגיל 5 שנים[11]. ואמנם בפועל נקבע מוות מוחי בילדים בשכיחות נמוכה למדי - 0.65-0.9% מכלל המאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ[12]. יש הסבורים, שאבחנת מות המוח באמצעים קליניים בלבד היא מהימנה בהחלט; ויש הסבורים, שאבחנה מהימנה של מות המוח דורשת גם אישרור מעבדתי. ואמנם יש מדינות המחייבות בחוק תוספת של בדיקה מעבדתית לאישרור מות המוח[13].

פיסיולוגית הנשימה הריאות מבצעות את פעולות הנשימה, היינו שיחלוף הגזים החיוניים לחיים - הכנסת חמצן לרקמות (בשלב השאיפה), והוצאת דו-תחמוצת הפחמן מן הרקמות (בשלב הנשיפה). אכן הנשימה, בניגוד לפעילות הלב, מופעלת באופן מוחלט ובלעדי על ידי מרכז הנשימה בגזע המוח. הפקודות העצביות של המוח מפעילות את שרירי בית החזה והסרעפת, אשר מרחיבים ומכווצים את הריאות לסירוגין, וכך מתבצעות השאיפה והנשיפה. לפיכך, היעדר פעילות הנשימה היא תוצאה של נזק סופי ובלתי-הפיך של מרכז הנשימה בגזע המוח.

קיים קשר ישיר בין גזע המוח לבין הנשימה, אך אין קשר ישיר בין גזע המוח לבין פעילות הלב. הפסקת פעילות הלב תגרום להפסקת אספקת חמצן ומזון למוח ולכן המוח ימות, אך מות המוח יכול לקרות גם כתוצאה מהפסקת פעילותם של איברים חיוניים אחרים, כמו הכבד או הכליות, בגין הרעלה הממיתה את תאי המוח, ובכך אין הבדל בין הלב לבין איברים חיוניים אחרים.

פעילות הלב במצב של מוות מוחי מרבית האנשים שאובחן אצלם מוות מוחי ליבם יפסיק לפעום בתוך שעות עד ימים אחדים למרות טיפול בהנשמה. אכן, תוארו מקרים בהם פעילות הלב נמשכה מספר חדשים ואף מספר שנים[14]. מכל מקום, גם במקרים אלו לא חזרה היכולת לנשימה עצמונית, ולא חל שיפור או שינוי כלשהו במצב ההכרה.

הרקע הרעיוני תפיסת היסוד המדעית-רפואית לקבלת מות המוח כמות האדם נעוצה בהנחה שבהיעדר תיפקוד מוחי מתבטלת האינטגרציה הנחוצה לקיום יתר האיברים, ובמצב כזה אין הם אלה מיקבץ של איברים, שבתוך זמן קצר יפסיקו לפעול[15]. אכן, לאור נתונים על תיפקוד ממושך של איברי הגוף בנוכחות מוות מוחי מוכח, נסתרת הנחה זו[16].

תפיסת היסוד הפילוסופית-ערכית לקבלת מות המוח כמות האדם נעוצה בייחודיות של תיפקוד מוח האדם לעומת מוחם של כל יתר בעלי החיים. האדם מוגדר כאישיות וכיצור מיוחד רק בגין הייחודיות התיפקודית של המוח. על כן, בהיעדר תיפקוד מוחי אין עוד משמעות לאדם[17]. גם גישה זו בעייתית היא, שכן לפי תפיסה זו די לקבוע את מות האדם בהיעדר תיפקוד של המוח הגדול בלבד, שכן המשך תיפקוד גזע המוח אמנם מאפשר נשימה ופעילות לבבית עצמונית, אך אין בזה שום מותר האדם על הבהמה. יתר על כן, לפי תפיסה זו עלולים להגדיר כ'מתים' גם אנשים עם פיגור עמוק, עם שטיון עמוק, או במצב של חוסר הכרה קבוע. כל אלו אינם מוכרים כמצבים של מות האדם, ולפיכך אין בתפיסה זו הסבר לקבלת מות המוח כולו, היינו המוח הגדול וגזע המוח כאחד, משום מות האדם[18].

רקע היסטורי

ההגדרה הקלאסית מאז ומעולם היה מקובל כמעט בכל התרבויות לקבוע את רגע מותו של האדם בעת הפסקת פעילות הנשימה והלב כאחד[19].

השינוי בהגדרה במאה הי"ח פולמוס נרחב התעורר במאה הי"ח למניינם במדינות אירופאיות בנושא קביעת רגע המוות, ובהשלכה המיידית לקביעה זו על קבורת הנפטר. בשנת 1772 הוציא הדוכס ממקלנבורג[20] פקודה האוסרת קבורה מהירה ומוקדמת, ודרש שלא יקברו נפטר עד שיעברו שלושה ימים אחרי קביעת מותו על ידי רופא על פי הסימנים של היעדר נשימה והיעדר דופק. סימן המוות שנדרש על פי פקודה זו היה הופעת כתמי מוות ועיכול בשר[21]. המטרה היתה למנוע קבורת אנשים חיים, באשר היתה שכיחות משמעותית של טעויות רופאים בקביעה הבלתי-הפיכה של מוות נשימתי-לבבי. החששות מפני טעויות כאלו היו כה נפוצות עד שנהגו לקבור את המתים בארון מיוחד, אשר הכיל מנגנון לכניסת אוויר לארון הקבורה, ואפשרות להשמיע צלצול על פני הקרקע אם הנקבר היה עדיין חי[22].

אכן, פקודה זו של הדוכס עוררה פולמוס הלכתי בין היהודים באותה תקופה. המשכילים, ובראשם משה מנדלסון, יצאו בהגנה על הוראתו של הדוכס. מנדלסון פרסם מאמר מקיף, המוכיח שעל פי ההלכה צדקה פקודה זו[23]. אמנם המאמר נכתב בעילום שם, אך כיום ידוע שהמחבר היה משה מנדלסון[24]. באותה תקופה היו גם רופאים יהודים תלמידי חכמים, שטענו שיש להשהות את הנפטר שלושה ימים קודם קבורתו, מכיוון שלדעתם אין כל סימן רפואי מובהק למוות, למעט כתמי מוות[25]. אכן, גדולי הפוסקים באותו זמן, ובראשם היעב"ץ, יצאו בתוקף נגד הוראת הדוכס, דחו את את כל הראיות ההלכתיות שלכאורה תומכות בפקודה זו, ודרשו לקבור את מתי ישראל סמוך לקביעת המוות הרפואית, כדי למנוע איסור בל-תלין[26].

למרות כל זאת התקבלה פקודת הדוכס כחוק ברבות מהמדינות בתקופה זו, ובהן נאסרה קבורת המתים ביום פטירתם. חוק זה אף התקבל בהדרגה בין היהודים. הנושא התעורר מחדש בזמנו של ר' משה סופר (החתם-סופר) אשר כתב: "וכמדומה לי, הואיל במדינת הקיסר הורגלו להלין מטעם המלך וגדוליו, נשכח הדבר עד שחשבוהו לדין תורה"[27]. אי לכך בירר החתם-סופר מחדש את היסודות ההלכתיים לקביעת רגע המוות, והכריע לקבור את המת סמוך לקביעת המוות על פי סימנים קליניים מקובלים[28].

השינוי בהגדרה במאה ה-20 בדורות-עברו, בהיעדר אמצעי החייאה משוכללים, לא היה כמעט הבדל בזמן בין הפסקת פעולת הנשימה לבין הפסקת פעולת הלב, ושניהם התרחשו בתוך מספר דקות ללא יכולת התערבות חיצונית לשינוי המצב. במחצית השניה של המאה ה-20 חלו התפתחויות אדירות ברפואה ובטכנולוגיה הרפואית, אשר גרמו לשני תהליכים חשובים הנוגעים להגדרת רגע המוות: א) פיתוחם של אמצעי החייאה משוכללים מאפשרים שימור תיפקוד נשימתי מלאכותי לזמן ארוך, ועקב כך שימור התיפקוד הטבעי של הלב לזמן ארוך. דבר זה מאפשר הפרדה בזמן בין היעדר הנשימה עצמונית לבין פעילות לב תקינה; ב) טכנולוגיות ניתוחיות חדישות וקידמה רפואית-מדעית הביאו להצלחות ברורות ומשמעותיות בהצלת חיים על ידי השתלת איברים. פעולה זו דורשת הגדרה שונה של רגע המוות.

ואמנם בשנות ה-60 של המאה ה-20 הוגדר לראשונה על ידי רופאים המושג 'מוות מוחי', היינו מצב שבו יש הוכחה להפסקת פעילות המוח כולו, ובכלל זה גם נשימה עצמונית, באופן בלתי הפיך, למרות פעילות תקינה של הלב ומחזור הדם. קבוצת נוירולוגים צרפתיים היו הראשונים שהגדירו את תיסמונת מות המוח בשם תרדמת בלתי-הפיכה[29] בשנת 1959[30]. קבוצה מאוניברסיטת הרווארד בארה"ב קבעה לראשונה כללים רפואיים למות המוח בשנת 1968[31]. קבוצות לאומיות ובינלאומיות שונות קבעו בסוף שנות ה-60 של המאה ה-20 את עקרון מות המוח כמגדיר את מותו של האדם, וביניהם ארגון הבריאות העולמי, האסיפה הרפואית העולמית ה-22 באוסטרליה, וכן ארגונים רפואיים לאומיים במרבית מדינות אירופה ואמריקה. בשנת 1969 נוסחו בישראל לראשונה הכללים לקביעת המוות המוחי, בחוזר מטעם מנכ"ל משרד הבריאות[32]. בשנת 1976 נקבעו כללים והנחיות לקביעת מות גזע המוח על ידי איחוד הקולג'ים הרפואיים המלכותיים והפקולטות שלהם בבריטניה[33], ובשנת 1981 נקבעו כללים מפורטים יותר, כולל הצורך באישורים מעבדתיים למות המוח, על ידי וועדה מטעם נשיא ארה"ב[34]. אכן, בשנים הראשונות לאחר ניסוח העקרון של מוות מוחי ניתנו למעלה משלושים סדרות של קני-מידה רפואיים לקביעת האבחנה הזו[35]. מאז נקבעו כללים רפואיים, וניתנו הצדקות מוסריות ואחרות לקביעת רגע המוות על פי קני-מידה מוחיים[36]. אכן, עד לשלהי המאה ה-20 לא נקבעו כללים אחידים במדינות השונות, וקיימים הבדלים רבים בהנחיות של המדינות השונות ביחס למספר הרופאים הנדרשים לקבוע את המוות המוחי, המומחיות הנדרשת מהרופאים הקובעים את המוות המוחי, משך הזמן הדרוש לקביעת המוות המוחי, והצורך בשימוש באמצעי עזר אבחנתיים לאישור המוות המוחי[37]. בסיכום הקריטריונים הנדרשים במדינות שונות בראשית המאה ה-21 עולה התמונה הבאה: ב-80 מדינות היו הנחיות לקביעת מות המוח, ומתוכם ב-69% היו חוקים מוגדרים בנושא. במחצית המדינות נדרש יותר מרופא אחד לקביעת מות המוח; מבחן היעדר נשימה נדרש ב-59% מהפרוטוקולים; מבחן מעבדתי מאשרר נדרש ב-40% מהפרוטוקולים. היו גם הבדלים ביחס למשך הזמן הנדרש מהאירוע ועד לזימון ועדה לקביעת מות המוח, וכן היו הבדלים בדרישה למומחיות של הרופאים הקובעים את מות המוח[38].

קביעת קני-המידה לרגע המוות המוחי הוגדרה בתחילה רק עבור מבוגרים וילדים מעל גיל 5 שנים[39]. בשנת 1987 פורסמו לראשונה הנחיות מוסמכות שסוכמו על ידי גופים מדעיים ומשפטיים בארה"ב לקביעת המוות המוחי בילדים[40]. אמנם יש לציין כי חלק מהמדדים הקובעים מצב של מוות מוחי במבוגרים אינם זהים בילדים, ויש צורך בהתאמתם[41].

בעד ונגד עקרון מות המוח כל מדינות העולם המערבי[42], ורוב ככל הרופאים והפילוסופים קיבלו את מות המוח כהגדרת מותו של האדם, הן מבחינה חברתית-תרבותית, והן מבחינה חוקית. בארה"ב התקבלה הגדרת רגע המוות על פי קני-מידה מוחיים ('מות המוח כולו') בכל המדינות המרכיבות אותה. באחת המדינות (מדינת ניו-ג'רסי) התקבלה גם ההסתייגות המכבדת את זכותו של הפרט להתנגד לקביעת רגע המוות המוחי מסיבות דתיות[43].

אכן, ישנן קבוצות שונות הממשיכות להתנגד להגדרה זו בגלל סיבות שונות: היפנים סבורים, שמבחינת השקפתם הדתית-חברתית קביעת המוות לפני הפסקת פעילות הלב היא מוקדמת, בלתי טבעית, ומפריעה בסדרי המוות הפולחניים[44]; בהודו ובסין יש קבוצות אתניות-דתיות רבות שמסתייגות מתפיסת המוות המוחי[45]; כמה קבוצות של אינדיאנים אמריקאיים מתנגדים מסיבות דתיות ותרבותיות שלהם למות המוח כקביעת מותו של האדם[46]; דנמרק היתה המדינה המערבית היחידה, אשר המועצה האתית המייעצת שלה המליצה להתנגד להגדרה של מוות מוחי, ולדבוק בהגדרה של מוות לבבי, בעיקר בגלל התחושה הרגשית של אנשים רבים שאדם שליבו פועם הוא אדם חי, דבר הנובע מהרגל של דורות רבים[47]. כמו כן יש פילוסופים ורופאים גם בעולם המערבי שלא קבלו את הגדרת מותו של האדם בעת מות המוח, אלא דווקא לאחר הפסקת פעילות הלב[48]. גם מבחינה ציבורית מסתבר שיש תחושה לא נוחה ביחס לקביעת מותו של אדם בהתאם לקני-מידה מוחיים, ובפרט כאשר מדובר בתורם איברים. לפיכך, יש הממליצים להפוך אדם לתורם איברים רק לאחר הפסקת פעולת הלב והנשימה במשך חמש דקות[49]. אכן, למרות ביקורות מדעיות ופילוסופיות שונות נותרה התפיסה ההגדרתית של מות האדם בעת מות המוח כולו כתפיסה המקובלת ביותר אצל מרבית הרופאים, האתיקאים והמחוקקים בעולם[50].

מבחינת ההלכה שנויה שאלה זו במחלוקת[51]. ואמנם השאלה של קביעת רגע המוות מבחינת ההלכה לאור החידושים הרפואיים, ההנחיות והחוקים בדבר מוות מוחי עוררה סערה רבתי בקרב הציבור היהודי הדתי בישראל ובארה"ב. כנסים רבים, לאומיים ובינלאומיים, הוקדשו לדיון בנושא זה. כמו כן נכתבו מאמרים רבים וספרים אחדים בנידון. הוויכוח חרג לעתים מדיון הלכתי-למדני-אקדמי והפך לויכוח אישי ואף מפלגתי-פוליטי.

רקע אתי

קביעת העקרון של מות האדם לאור העובדה, שרגע המוות נקבע בתוך תהליך ביולוגי מתמשך, ברור שקני המידה העקרוניים לרגע מוות כזה הם חברתיים-פילוסופיים-דתיים-משפטיים ולאו דווקא מדעיים. היינו, ההחלטה העקרונית ביחס לתיפקוד(ים) או לאיבר(ים) שהפסקת תיפקודם המוחלט והבלתי-הפיך קובע את מותו של האדם, למרות שבאותה עת יש בגופו עדיין רקמות ואיברים חיים, היא החלטה התלויה בתפיסות ערכיות ודתיות ובהשקפות עולם. יחד עם זאת חייב הגורם החברתי המוסמך לקבוע את העקרון של מות האדם בהתייעצות עם גורמי הרפואה והמדע ביחס למשמעות התיפקודים החיוניים של איברים שונים, ביחס לנתונים הרפואיים הקובעים את הבדיקות המתאימות לתיפקוד, וביחס להוכחת אי-ההפיכות של הקביעה. אי לכך, השילוב בין עקרונות ערכיים לבין נתונים מדעיים הם הקובעים את רגע מותו של האדם בתוך התהליך הביולוגי של המוות.

מרכיבים רעיוניים של מות האדם מבחינה רעיונית יש צורך בשלושה מרכיבים על מנת לקבוע את העקרון המנחה את שעת המוות: תפיסת-יסוד מושגית והגדרה ערכית של משמעות רגע המוות; קני-מידה מעשיים לאישור מצב מות האדם; מבחנים רפואיים מוגדרים ומדוייקים לאישור קיומם של התנאים המגדירים את מות האדם.

שינויים בקביעת רגע המוות בעבר הוגדר רגע מותו של אדם בהיעדר תיפקוד נשימתי ולבבי. בשנים האחרונות התקבל במרבית מדינות העולם קנה-המידה המוחי כקובע את רגע המוות. יש לציין, שמבחינה היסטורית התקבל קנה-המידה הזה בגין צרכים מתחדשים ומשתנים - התפתחות אמצעי החייאה משוכללים, והתפתחות השתלת איברים. רק כעשר שנים לאחר קביעת קני-המידה הרפואיים למוות מוחי ניתנו צידוקים פילוסופיים ואחרים לתפיסה הרואה במות המוח כולו את מותו של האדם[52].

תפיסת היסוד הפילוסופית מאחורי קביעת קני-המידה המוחיים כרגע מותו של האדם מבוססים על ההנחה שהמוח כולו, כולל גזע המוח, מהווים את המקור לאישיותו של האדם מבחינת ההכרה, החשיבה, הרצון והרגש, ואת המוקד האינטגרטיבי של כל תיפקודי הגוף החיוניים לחיים. בכך מהווה המוח כולו את היסוד לאדם השלם כיחידה אחת. בהיעדר תיפקוד מוחי כולל אין עוד תיפקוד מתואם של חלקי הגוף השונים, אלא מקבץ מקרי של תיפקודים בודדים של חלקים חיים בגוף[53].

רוב ומיעוט בהגדרת רגע המוות בחברה פלורליסטית יש מקום לקביעה מקובלת ומוסכמת של רגע המוות לצרכים חברתיים (ירושה, רציחה, הפסקת טיפול, שימוש באיברים להשתלות וכיו"ב) בדרך של חקיקה, אך יש גם מקום להתחשב בדעת מיעוט ערכי המגדיר לעצמו את רגע המוות באופן חורג מהנורמה שנקבעה על ידי הרוב[54]. ואמנם יש אנשים בציבור הרחב המתנגדים לקביעת המוות המוחי בגלל סיבות רגשיות ותרבותיות שונות, כגון עצם התחושה שגוף חם עם לב פועם לא יכול להיחשב כמת. עוד יש המתנגדים לקביעת רגע המוות על סמך קני-מידה מוחיים מחשש למדרון החלקלק, היינו החשש ששינויים שרירותיים בהגדרת רגע המוות יכולים להוביל לשינויים נוספים, כגון קביעת רגע המוות בעת היעדר תיפקוד מוחלט של המוח הגדול, אפילו בנוכחות פעילות תקינה של גזע המוח (היינו המשך נשימה, ולא רק המשך פעילות הלב). ואמנם, בשנים האחרונות יש פילוסופים ואתיקאים שהציעו להקדים את רגע המוות, ולקבוע את מותו של האדם עם הפסקת פעולת המוח הגדול בלבד, שכן זהו המבנה המייצג את טבעו וייחודו של האדם. במצב זה יש עדיין תיפקוד של גזע המוח, כך שהנשימה עדיין מתקיימת. מצבים אלו כוללים חולים במצב של 'צמח'[55], מצבים מתקדמים מאד של שטיון[56], ויילודים חסרי מוח[57]. גישות אלו מעוררות דאגה למדרון חלקלק, שבו ייקבעו הגדרות משתנות לרגע המוות חדשות לבקרים בהתאם לצרכים חברתיים שונים. עוד יש שלא קיבלו את ההגדרה המקובלת של מוות מוחי לאור העובדה שעל פי הבדיקות הרפואיות המוסכמות לקביעת המוות המוחי אין הוכחות שהמוח כולו על כל מרכיביו ותאיו אמנם מת, אלא רק שהמוח הגדול והחלקים העיקריים של גזע המוח מתו[58].

מכל מקום, גם אם יש מקום להתחשב בעמדה הערכית של משפחת אדם במצב מוות מוחי אשר מבקשת שלא לנתקו ממכשיר ההנשמה, אין הצדקה להשאירו ביחידה לטיפול נמרץ כאשר יש חולים קשים אחרים הזקוקים למקום ביחידה כזו[59].

בלבול מושגים גם לאחר כמה עשרות שנים של שימוש בקני-מידה מוחיים לקביעת מותו של האדם עדיין קיים בלבול מושגי ביחס להגדרה זו, וכמעט כולם מדברים עדיין על 'מוות מוחי', דבר המעיד על ספקות בקבלת המושג כמוות "שגרתי". שהרי בעת קביעת מות האדם לפי קני מידה לבביים לא מדברים על "מוות לבבי" אלא על "מוות" סתם. בלבול זה קיים לא רק בציבור הרחב, אלא גם בין אנשי המקצוע - רופאים, אחיות, ועובדי בריאות אחרים[60]. אין ספק, שאם מקבלים את מות המוח כולו כמצב מותו של האדם יש להימנע מאבחנה של 'מוות מוחי', ויש לדבר על 'מוות'[61].

רקע משפטי

הגדרה כללית בדרך כלל נקבע רגע המוות המשפטי בהתאם להגדרה המדעית-רפואית, ואין המוות מהווה נושא להגדרה משפטית מיוחדת. המוות מבחינת המשפט הוא תום החיים הנקבע לפי מבחנים פיסיולוגיים בהתאם להגדרה של מדע הרפואה. תעודת פטירה או עדות רופא מומחה ביחס למותו של אדם משמשת בדרך כלל בסיס לקביעת עובדה זו. אכן, לאור השינויים בהגדרת המוות שחלו בשנים האחרונות, נדונה השאלה הזו גם מבחינה משפטית, ונקבעו הנחיות ברורות בנידון.

חוק, פסיקה ותקנות במדינת ישראל אין חוק-כנסת המתייחס לקביעת תום החיים ורגע המוות. אכן, בפסיקת בית המשפט העליון[62] נקבע כי קני המידה הרפואיים הקובעים 'מוות מוחי' הם גם קובעים את רגע המוות מבחינה משפטית.

המנהל הכללי של משרד הבריאות פרסם הנחיות בנושא קביעת רגע המוות[63].

הערות שוליים

  1. ECG = electrocardiogram.
  2. ראה בערך נוטה למות @ ברקע רפואי- חברתי.
  3. בעיקר, ראה פירוט הבדיקות השונות ומשמעותן במאמרים - American Academy of Neurology, Neurology 45:1012, 1995; Wijdicks EFM, N Engl J Med 344:1215, 2001.
  4. hypothalamus. ראה - Bernat JL, Arch Neurol 49:569, 1992.
  5. persistent vegetative state = PVS. וראה בערך נוטה למות @ הערה 89 ואילך.
  6. anencephalus.
  7. dementia.
  8. American Academy of Neurology, ibid.
  9. reflexes.
  10. apnea. וראה בנספח לערך זה על השיטה רפואית לבדיקות אלו.
  11. Mejie RE and Pollack MM, JAMA 274:550, 1995 . וראה בנספח לערך זה על קני המידה לקביעת המוות המוחי בילדים.
  12. ראה - Rowland TW, et al, Am J Dis Child 137:547, 1983; Staworn D, et al, Crit Care Med 22:1301, 1994.
  13. ראה - Wijdicks EFM, N Engl J Med 344:1215, 2001. וראה בנספח לערך זה על הבדיקות הקליניות ועל בדיקות מעבדה מאשררות.
  14. ראה - Parisi JE, et al, N Engl J Med 306:14, 1982; Shewmon DA, Neurology 51:1538, 1998; Truog RD, Ann N Y Acad Sci 913:229, 2000.
  15. Veatch RM, Hastings Cen Rep 23#:18, 1993; Cranford R, Neurology 51:1530, 1998.
  16. Shewmon, ibid.
  17. ראה - Zaner RM (ed), Death: Beyond Whole-Brain Criteria , Dordrecht, 1988; Veatch RM, Death, dying, and the biological revolution: Our last quest for responsibility . New Haven, 1976.
  18. על התפיסה הרעיונית-ההלכתית בהגדרת 'מות המוח' כמות האדם - ראה בחלק ההלכתי.
  19. ראה - Blackls Law Dictionary, rev. 4th ed, 1968. וראה בהרחבה על גישות הקדמונים לקביעת רגע המוות במאמר - Farrell MM and Levin DL, Crit Care Med 21:1951, 1993.
  20. Mecklenburg.
  21. הפקודה פורסמה בבטאון בכורי העתים, תקפ"ד, עמ' 212. וראה בהרחבה על הוויכוח באותם ימים ביחס למהימנות הרפואית לקביעת מותו של אדם במאמר Farrell & Levin, ibid.
  22. ראה - א. שטינברג, אסיא, ז, תשנ"ד, עמ' 209 ואילך.
  23. ראה המאסף אדר תקמ"ה; בכורי העתים, תקפ"ג, עמ' 82 ואילך.
  24. ראה בכורי העתים, תקפ"ד, עמ' 219 ואילך. ראיותיו: דין טומאה באבן מסמא עד שימוק בשר (נידה סט ב); הדין שפוקדים על המתים עד שלושה ימים מחשש שיש מי שנשאר חי, ואין בזה משום דרכי האמורי (שמחות ח א); הדין שמלינים את המת לכבודו (טושו"ע יו"ד שנז א).
  25. ד"ר נפתלי הירץ שלעזינגער, שאלת חכם, פרנקפורט דאדר, תקנ"ז. וראה תפא"י נידה י ד.
  26. היעב"ץ במכתב מיום ב' תמוז תקל"ב. נתפרסם בבכורי העתים, תקפ"ד, עמ' 232-229; הרב יהודה ליב מרגליות, הובאו דבריו בספרו של ד"ר שלעזינגער הנ"ל, עמ' כ. וראה עוד א. שטינברג, נועם, יט, תשל"ז, עמ' רי ואילך (הע' 77).
  27. שו"ת חת"ס חיו"ד סי' שלח. יש לציין שתשובה זו נכתבה בשנת תקצ"ז (1837), כ-60 שנה אחרי הפקודה של הדוכס, וכבר הפך להיות מנהג נפוץ מאד אפילו בין היהודים.
  28. ראה להלן בחלק ההלכתי.
  29. coma de passe.
  30. Malloret P and Goulan M, Rev Neurol (Paris) 101:3, 1959.
  31. Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to examine the definition of brain death, JAMA 205:337, 1968.
  32. ראה בנספח לערך זה.
  33. Diagnosis of brain death: Statement issued by the honorary secretary of the Conference of Medical Royal College and their Faculties in the United Kingdom on 11 October 1976. BMJ 2:1187, 1976; ibid., Lancet 2:1069, 1976; ibid., BMJ 1:332, 1979.
  34. President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research, Defining Death , Washington, 1981.
  35. ראה - Black PM, N Engl J Med 299:338, 1978; Leading Article, Lancet 1:363, 1981; Bernat JL, et al, Ann Intern Med 94:389, 1981.
  36. ראה רשימה חלקית של וועדות שונות שדנו בנושא וקבעו הנחיות שונות במאמר - א. שטינברג, נועם, יט, תשל"ז, עמ' רי ואילך. וראה עוד - Rosner F, Modern Medicine and Jewish Ethics , 2nd ed, 1990, Chapt 20. המקור החשוב ביותר לדיון ולמסקנות בנושא זה הוא הדו"ח של ה-President's Commission ... (הע' 20 לעיל). וראה עוד על השינויים שחלו בהגדרות הרפואיות של המוות המוחי במאמר א. שטינברג, נועם, שם. וראה עוד היבטים היסטוריים ביחס לקביעת המוות המוחי במאמר - Black PM, N Engl J Med 299:338, 1978.
  37. Haupt WF and Rudolf J, J Neurol 246:432, 1999; Lazar NM, et al, Can Med Assoc J 164:833, 2001; Wijdicks EFM, N Engl J Med 344:1215, 2001; Wang MY, et al, Neurosurgery Sept 2002, p. 731; Shemie SD, et al, Can Med Assoc J 168:993, 2003. על היבטים היסטוריים ועקרוניים בוויכוח על מות המוח ראה גם - Youngner SJ, et al (eds), The Definition of Death: Contemporary Controversies . Baltimore, 1999.
  38. Wijdicks EFM, Neurology 58:20, 2002. וראה עוד - Wijdicks EFM, N Engl J Med 344:16, 2001.
  39. ראה - President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research, JAMA 246:2184, 1981; The Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology, Neurology 45:1012, 1995; Wijdicks EFM, N Engl J Med 344:1215, 2001.
  40. Task force for the determination of brain death in children, Pediatrics 80:298, 1987.
  41. ראה - Vardis R and Pollack MM, Crit Care Med 26:1917, 1998. וראה עוד בנספח לערך זה.
  42. ראה רשימה חלקית של המדינות הללו במאמר - Farrell MM and Levin DL, Crit Care Med 21:1951, 1993.
  43. ראה עקרונות הדיון בכך במאמר - Zweibel CD, J Halacha and Contemporary Soc , Spring 1989, pp. 49ff. וראה באריכות בספרו של הרב י.ד. בלייך, קביעת זמן המות לאור ההלכה, בחלק האנגלי עמ' 85 ואילך. על המשמעות של החלטה זו ראה - Olick RS, Kennedy Instit Ethics J 1:275, 1991; Capron AM, N Engl J Med 344:1244, 2001.
  44. Kimura R, Kennedy Instit Ethics J 1:123, 1991; Nudeshima J, Lancet 338:1063, 1991. ואמנם בגין זאת לא בוצעו ביפן עד שלהי המאה ה-20 השתלות איברים התלויים בהגדרת המוות המוחי כגון לב, כבד, ריאות.
  45. ראה - Farrell MM & Levin DL, Crit Care Med 21:1951, 1993.
  46. ראה - President's Commission ... Defining Death , p. 41 (הע' 20 לעיל).
  47. The Criteria of Death. A report from the Danish Council of Ethics, December 1988. Published by Rix BA, J Med Etihcs 6:5, 1990 (וראה עוד - Rix BA, J Med Ethics 16:5, 1990). באותה החלטה נקבע שאמנם מותו של האדם תלוי בהפסקת פעילות הלב, אבל מאידך מותר לקצור איברים מאדם שמת מוות מוחי, אף על פי שליבו עדיין פועם, וזו החלטה תמוהה.
  48. ראה - Byrne PA, et al, JAMA 242:1985, 1979; Veatch RM, JAMA 248:1102, 1982; Wikler D, Bioethics 7:239, 1993; Shewmon DA, Linacre Quat 64:30, 1997; Shewmon DA, Neurology 51:1538, 1998; Swash M and Beresford R, Neurology 58:9, 2002. וראה עוד - Truog RD, Hastings Cen Rep 27#:29, 1997; Bernat JL, Hastings Cen Rep 28#:14, 1998; Youngner SJ, et al, (eds), The Definition of Death: Contemporary Controversies . Baltimore, 1999; Truog RD and Robinson WM, Crit Care Med 31:2391, 2003.
  49. ראה ע' השתלת אברים.
  50. ראה - Wijdicks EFM, N Engl J Med 344:1215, 2001; Capron AM, N Engl J Med 344:1244, 2001.
  51. ראה להלן בחלק ההלכתי.
  52. ראה על כך - Bernat JL, et al, Ann Intern Med 94:389, 1981; Bernat JL, Arch Neurol 49:569, 1992; Youngner SJ, Arch Neurol 49:570, 1992; וראה עוד היבטים פילוסופיים הנוגעים להגדרת רגע המוות המוחי - Korein J, Ann N Y Acad Sci 315:19, 1978; Black PM, N Engl J Med 299:338, 393, 1978; Gillon R, J Med Ethics 16:3, 1990; Lamb D, J Med Ethics 16:8, 1990; Pallis C, J Med Ethics , 16:10, 1990; Cole DJ, J Med Ethics 18:26, 1992; Lamb D, J Med Ethics 18:31, 1992; Catherwood JF, J Med Ethics 18:34, 1992.
  53. אך ראה לעיל סמוך להע' 53-52, ביחס לקושי הנובע מתפיסה זו.
  54. ראה - Olick RS, Kennedy Instit Ethics J 1:275, 1991.
  55. PVS = persistent vegetative state.
  56. dementia.
  57. anence- phalics. ראה על הצעות אלו - Gervais KG, Redefining Death . Yale University Press, New-Haven, 1986; Zaner RM (ed), Death Beyond Whole-Brain Criteria , Kluwer Academic Pub, Netherland, 1988; Truog RD and Fackler JC, Crit Care Med 20:1705, 1992. וראה עוד - Veatch RM, J Clin Ethics 3:181, 1992. וראה ביקורת נגד גישה זו במאמרים - Lynn J, Ann Intern Med 99:264, 1983; Bernat JL, Arch Neurol 49:569, 1992. וראה עוד על השיקולים הפילוסופיים ביחס לחשיבות המוח במאמרו של הרב ב. רבינוביץ, אסיא, א, תשל"ו, עמ' 194 ואילך; א. שטינברג, נועם, יט, תשל"ז, עמ' רי ואילך. וראה לעיל הע' 4-3.
  58. ראה - Truog RD & Fackler JC, Crit Care Med 20:1705, 1992; Byrne PA, et al, JAMA 242:1985, 1979. וראה עוד על קשיים שונים בהגדרת המוות המוחי המקובל במאמר - Halevy A and Brody B, Ann Intern Med 119:519, 1993.
  59. ראה - Swinburn JMA, et al, BMJ 318:1753, 1999.
  60. ראה - Youngner SJ, Arch Neurol 49:570, 1992; Shewmon DA, Arch Neurol 46:603, 1989.
  61. ראה - Capron AM, N Engl J Med 344:1244, 2001.
  62. ע"פ 341/82, בלקר נ' מדינת ישראל פד"י מא#, 1.
  63. ראה בנספח לערך זה.