רבון כל העולמים ואדוני האדונים, יוצר הכל ובורא הכל, אתה האל יחיד המיוחד, בחכמתך הנשגבה הנעלמה מעיני כל חי בראת האדם ואשתו זכר ונקבה, הזכר משפיע והנקבה נשפעת, וברכת אותם בברכת פרו ורבו ומלאו את הארץ ליישב עולמך אשר יצרת, כאמור על יד נביאך לא תהו בראה לשבת יצרה (ישעיה מ"ה י"ח), למען יכירו וידעו גדולתך ורוממותך אשר אין לה חקר וגבול, ככתוב בשירי דוד עבדך, גדול אדוננו ורב כח לתבונתו אין מספר (תהילים קמ"ז ה'), ויקבלו עליהם מלכותך ואלהותך, כי אתה האל המלך המיוחד ומבלעדיך אין אלהים, וכל ברואי מעלה ומטה יעידון כי אין זולתך, וגם אני אמתך הנני מברכת את שמך הגדול הנקדש והנערץ שעשיתני כרצונך, הרהבתי בנפשי עוז לבוא להתפלל לפני כסא כבודך, ותקותי איתנה שתקבל תפלתי ותמלא בקשתי כי אתה שומע תפלת כל פה.
אנא אלהי ואלהי אבותי צור ישעי ומשגבי, בחסדך הגדול נסוך בקרבי כח ואומץ לקיים ברנה ובצהלה את ברכתך הקדושה והטהורה ולשאת בעול ההריון בשמחה ובטוב לבב, כי בריה חלשה וחסרת אונים אני, האציל עלי חן וחסד ממעון קדשך, והסתירני בצל כנפיך, הגן עלי באברת חסדך מכל מיני פחדים גלויים וסמויים ומכל מיני הרגשות בלתי נעימות. אמץ את לבבי וחזק את רוחי, והצילני מרוח נכאה ורפיון כח וקהית חושים, חזק עצבי ושרירי לבל אבוא למתיחות עצבים, שמור נא ברחמיך הרבים את רנ"ב אברי ושס"ה גידי מכל פגיעה ומכל נזק ומחלה. ואל תצריכני לרופא בשר ודם ולא לתרופות אנוש כי רופא כל בשר אתה, ואתה הוא רופאי הנאמן. וזכור לי בשעת הלידה זכות האמהות הקדושות שרה, רבקה, רחל, ולאה ע"ה, שאני אמתך מזרען זרע קודש, וכן צער ההריון והנלוה אליו שסבלתי במשך תשעה חדשים, והקל עלי חבלי לידה, ראה בעמלי ואל תראה במעלי, ופתח דלתי בטני בלי צער ומכאובים, כי המפתח בידך הוא, ויצא הולד בדרך הטבע בריא ושלם נקי מכל מום ופגם, בשעה טובה ומוצלחת. וזכני יחד עם בעלי לחנך בנינו ובנותינו לאהבה וליראה את שמך ולגדלם להיות נאמנים לך ולתורתך הקדושה, ולהקים להם בית נאמן בישראל לכבוד ולתפארת, ויקויים בהם הכתוב ויאמר לי עבדי אתה ישראל אשר בך אתפאר (ישעיה מ"ט ג').
אנא אבי מלכי וגואלי, יהי רצון מלפניך שיהיה עתה עת רצון ותקשב לתפלת אמתך היוצאת מקירות לבי, ותמלא כל משאלותי לטובה, כי בך שמתי מבטחי, ככתוב הנה אל ישועתי אבטח ולא אפחד כי עזי וזמרת יה ה' ויהי לי לישועה (ישעיה י"ב ב'), יהיו לרצון אמרי פי והגיון לבי לפניך ה' צורי וגואלי (תהלים י"ט ט"ו).